Anomalías congénitas de páncreas

Dr. J. Defelitto

Entre las anomalías congénitas del páncreas se cuentan: el páncreas aberrante, el páncreas anular y el páncreas divisum, siendo esta última la más frecuente.

Páncreas divisum Es la ausencia de fusión de los brotes pancreático dorsal y ventral. A consecuencia de ello el conducto de Wirsung drena solamente la porción inferior y posterior de la cabeza de la glándula y el conducto de Santorini drena a través de la papila accesoria la secreción del cuerpo, cola y parte posterior del cefalopáncreas (la mayor parte del páncreas).

Esta anomalía no modifica el aspecto externo de manera que su individualización macroscópica es imposible aun durante la laparotomía. La frecuencia de esta malformación varía entre el 3 y 11% calculados por CPRE.

El diagnóstico se realiza basándonos en la ECO abdominal, que puede resaltar los dos conductos con la administración de secretina.

Pero el diagnóstico de certeza se debe hacer por CPRE donde se observa un pequeño Wirsung atrófico, con reducción gradual y arborización terminal, al canular la papila mayor. La canulación de la papila accesoria, muestra un gran conducto de Santorini. Hoy se puede diagnosticar con un método incruento: la colangiopancreatografía con Resonancia Magnética.

Clínica: dolor recurrente en el abdomen superior o crisis de pancreatitis aguda recidivante.

Tratamiento: puede ser endoscópico con dilatación de la papila menor o esfinterotomía con endoscopía o cirugía.

En nuestra serie de 9 casos de páncreas divisum, 6 recibieron tratamiento médico de su dolor abdominal, pero en otros 3, con pancreatitis aguda recidivante, realizamos tratamiento quirúrgico con papiloplastia transduodenal con microscopio en un caso e inyección de secretina para localizar la carúncula menor. Colocamos un drenaje pigtail , nasopancreático transpapilar. Con esta técnica obtuvimos buenos resultados con desaparición de la sintomatología y normalización de los valores de amilasemia controlados entre 10 a 19 meses.

Figura 1: La flecha marca el Wirsung canulado con una horquilla

Figura 2: Flecha blanca: Wirsung; azul: papila Santorini; amarilla: alambre guía. Se observa la ingurgitación de la carúncula menor, con la inyección endovenosa de secretina

Figura 3: Flecha marca la colocación del drenaje pigtail

Figura 4: Biopsia carúncula menor y papiloplastia con puntos laterales

Figura 5: Remolque con sonda nasogástrica del drenaje nasopancreático

Figura 6: Preparación cierre duodenal

Páncreas anular

Produce síntomas en el recién nacido o en infantes pero sólo cuando el anillo pancreático está asociado con estenosis duodenal o debida a hinchazón inflamatoria del páncreas. El diagnóstico puede ser sospechado en radiología del duodeno, donde se puede ver estenosis, pero el de certeza se realiza por CPRE que demuestra un sistema ductal anular que envuelve el duodeno.

Clínica: signos de obstrucción duodenal completa o incompleta, en el lactante o adulto. La Rx simple de abdomen o la seriada gastroduodenal detectan la obstrucción duodenal.

Tratamiento: quirúrgico, a decidir de acuerdo al caso: anastomosis duodeno-duodenal, duodenoyeyunal o gastroentero.

Tratamos un sólo caso con hepático-duodeno anastomosis de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto.

Páncreas aberrante

Llamado también accesorio o heterotópico, ya que no tiene conexión con el páncreas ortotópico.

Se descubren si se complican (obstrucción, inflamación, hemorragia), ya que habitualmente son asintomáticos.

Diagnóstico: detección del nódulo por endoscopia.

Tratamiento: extirpación quirúrgica y biopsia intraoperatoria para descartar malignidad y posibilidad de extender la exéresis.

Bibliografía

1) Moore, K. L.; Persaud, T. N. V. 2004. Embriología Clínica. Séptima edición. Editorial Elsevier. España.

2) William, J. L. 2003. Embriología humana . Primera edición. Editorial Elsevier. Madrid-España.

3) Defelitto, J., Cariello, A., Chopita N., Landoni N. y Poggio G. “Páncreas Divisum. Diagnóstico y tratamiento”. Rev. Arg. Cirug. 50: 205, 1986.

Pancreatitis aguda

Dr. C. Castilla

Se define como Pancreatitis Aguda (PA) todo episodio con características clínicas de inflamación aguda del parénquima pancreático, no importa cuál fuere el estado morfológico o funcional de la glándula antes del ataque.

En nuestro país la causa etiológica mas frecuente es la biliar (89%).

La definición clínica de PA requiere tres criterios siguientes: 1) el dolor abdominal fuertemente sugestivo de pancreatitis aguda (ataque agudo de un dolor epigástrico persistente, constante, que a menudo irradia a la parte de atrás); 2) amilasa sérica y/o actividad del lipasa por lo menos 3 veces mayor que el límite superior normal (aunque la amilasa o actividad de la lipasa normalmente aumentan más que tres veces), y

3) hallazgos característicos de pancreatitis aguda en ultrasonido o en la TAC.

Definición de ataque de pancreatitis aguda

El ataque de pancreatitis aguda se define como el tiempo que dura el dolor abdominal (no el tiempo de admisión al hospital). El intervalo entre el ataque de dolor abdominal y admisión al hospital debe anotarse. Este intervalo se refiere específicamente a la admisión al primer hospital (no el tiempo que el paciente se transfiere del primer hospital a un hospital del cuidado terciario).

Etiología

Canalicular

No canalicular

(alcohólica, viral, metabólica, traumática, postoperatoria, trasplantes, etc.)

No reconocida

Autoinmune

Hallada en 0.14 a 1.3% de las necropsias.

0.2% de las urgencias.

10% de los abdómenes agudos.

40 a 100 casos por millón de habitantes por año.

La etiología biliar es más frecuente en las mujeres.

El alcohol es la segunda causa más frecuente y va en aumento.

La pancreatitis postoperatoria (PAPO), poco frecuente, tiene una mortalidad del 40%.

Fisiopatología

La PA biliar es causada por bloqueo transitorio de la ampolla de Vater por cálculo migratorio.

En el tamizado de las heces se encuentran cálculos en el excremento dentro de las 72

horas siguientes al ataque en el 94% de los enfermos.

Hay razones para seguir creyendo que la PA es el resultado de la autolisis de la glándula, por mecanismos de activación enzimática en el interior del pancreón, motivada por hidrolasas lisosomales, asociado a un fallo en los diversos mecanismos de protección.

Las enzimas digestivas son sintetizadas por los ribosomas ligados al retículo endoplasmatico rugoso de las células acinares.

Las cadenas polipeptídicas son llevadas por “carriers” al complejo de Golghi, donde son condensadas y empaquetadas en forma de gránulos de zimógeno inactivo, los que son transportados hacia el polo de la célula acinar hasta fusionarse con la membrana celular y liberar su contenido dentro del espacio intraluminal (exocitosis).

Por otra parte las hidrolasas son glucosiladas y fosforiladas a la posición 6 de los residuos de manosa, y quedan almacenadas en los lisosomas que contienen así una cantidad de enzimas hidrolíticas capaces de degradar una gran cantidad de sustratos conduciendo a la activación en cadena de las enzimas en el interior de las células acinares, iniciándose así la “ignición” del proceso autodigestivo y bloqueo de la exocitosis.

Lo que importa es la “onda expansiva”, que es lo que mata. La necrosis son los escombros.

La activación de la tripsina origina la transformación de la profosfolipasa en fosfolipasas A y B, la que al actuar sobre la lecitina de la secreción biliar convirtiéndola en lisolecitina, enzima destructora de los enlaces de los fosfolípidos de las mebranas celulares. Se produce así una necrosis por coagulación.

Sincrónicamente se activan polipéptidos como la calicreina, la cual produce aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión y dolor.

Recientemente se ha demostrado que muchas enzimas activas son capturadas por diversas proteasas inhibidoras que ejercen control dentro del propio páncreas o en la circulación con la misión de bloquear cimógenos descontrolados y evitar así su activación en una localización inadecuada.

Proteasas inhibidoras

Alfa 1 antitripsina

Alfa 2 macroglobulina

Inter alfa 1 tripsina inhibidora

Alfa 1 antiquimotripsina

No se ha podido correlacionar las lesiones anatomopatologicas locales, con la gravedad de la PA.

Definición de severidad de la pancreatitis aguda

La definición de pancreatitis aguda severa está basada en las dos fases de la enfermedad: la fase temprana y la fase tardía. Esta clasificación reconoce dos grados de severidad: aguda no severa y aguda severa.

Fase temprana

La definición de la severidad de pancreatitis aguda durante las primeras 1-2 semanas está basada en la clínica en lugar de las imágenes. Inicialmente a la presentación y durante las primeras 1-2 semanas, los pacientes deben ser clasificados temporalmente como casos de pancreatitis aguda severa basada en la persistencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por más de 48 horas. Los SIRS pueden ser definidos por presencia de dos o más de los siguientes criterios: pulso > 90/min, temperatura rectal < 36° C o > 38° C, conteo de glóbulos blancos < 4000 o > 12,000 por mm3, y respiraciones > 20/min o PCO2 < 32 mm Hg. Finalmente, la definición de pancreatitis aguda severa en la primera fase de la enfermedad es el fallo multiorgánico persistente por más de 48 horas y/o muerte. En esta fase temprana, la pancreatitis aguda no-severa se define como la ausencia de fallo multiorgánico (FMO) o la presencia de FMO que no exceda 48 horas en duración.

Varios riesgos potenciales agravan la severidad y deben ser considerados: enfermedad co-mórbida, edad avanzada, índice de masa corporal, hematocrito, APACHE II-O y otros sistemas pronósticos, efusión pleural o pulmonar en radiografía de tórax, y los niveles de proteína C-reactiva.

Otros criterios o marcadores de severidad que se usan en estudios clínicos incluye índices de severidad de Balthasar, la concentración urinaria de péptido activador del tripsinógeno (TAP), y el nivel de láctico-dehidrogenasa (LDH), procalcitonina, proteína amiloide A, CAPAP-B, IL-6, y otros marcadores de lesión de la fase aguda; sin embargo, estos marcadores siguen siendo investigacionales. Debe enfatizarse que la amilasa sérica es muy importante en el diagnóstico de PA.

Debe notarse que los factores de riesgo individuales que predicen severidad en las primeras 72 horas pueden o no ser predictores de FMO persistente o necrosis; sin embargo, es útil tener cautela.

La definición de PA severa en esta fase temprana es la persistencia de FMO que excede 48 hs de duración (es decir, el FMO existió por lo menos durante cada uno de tres días consecutivos) o muerte. Para ser considerado como tener FMO persistente (es decir > 48 horas), un paciente requiere evidencia persistente de fallo (uno o más sistemas de órganos) en por lo menos una ocasión en dos días consecutivos. La presencia de FMO debe continuar siendo documentada en cada día a través de siete días. El intervalo del inicio de síntomas al FMO persistente también debe documentarse.

La perturbación sistémica es notable en las formas graves, y su correcta evaluación tiene relevancia pronóstica.

Hipocalcemia

Clasificación de severidad de la pancreatitis aguda (PA)

Según el Consenso Internacional Multidisciplinario 2012, la definición usada para las categorías de severidad se basa en determinantes locales como necrosis ausente, estéril o infectada, y sistémicos como fallo multiorgánico ausente, transitorio o persistente, que interactúan durante un mismo episodio de PA. A pesar de que más allá de estas variables existe la posibilidad de otras complicaciones, estas no son consideradas en el propósito de esta clasificación.

Definiciones

- Pancreatitis Aguda Leve: es caracterizada por la ausencia de necrosis pancreática o peripancreática y de fallo orgánico.

- Pancreatitis Aguda Moderada: es caracterizada por la presencia de necrosis (peri) pancreática estéril y/o fallo orgánico transitorio.

- Pancreatitis Aguda Severa: es caracterizada por la presencia de uno de dos determinantes: necrosis infectada o fallo orgánico persistente.

- Pancreatitis Aguda Crítica: es caracterizada por la presencia de necrosis (peri) pancreática y fallo orgánico persistente.

Ante la sospecha de PA, el médico debe seguir cuatro etapas:

1) Diagnóstico positivo y diferencial.

2) Identificar la presencia de enfermedad biliar.

3) Valorar gravedad del padecimiento.

4) Identificar complicaciones evolutivas.

1) Diagnóstico positivo

Abdomen agudo + hiperamilasemia

Clínica:

Dolor epigástrico (50%) u dorso (puede doler el hipocondrio derecho cuando hay biliopatía).

Acentuación postprandial.

Náuseas y vómitos.

Distención abdominal. Íleo regional.

Hipotensión ortostática. Disnea.

Laboratorio:

Hiperamilasemia + 1000 UI/d1 dentro de las 48 horas.

Hiperisoamilasemia P.

Radiografía simple de abdomen y tórax, de pie (diagnóstico diferencial de los abdómenes agudos).

Ecografía abdominal: estado del hígado y árbol biliar, presencia de cálculos en la vesícula y/o hepatocolédoco, presencia de líquido libre. De acuerdo a la experiencia del operador su rentabilidad para definir la morfología pancreática y del colédoco distal, puede reducirse debido a la abundancia de gases por el íleo regional de Del Campo.

Tomografía axial computada dinámica (realzada) multipista , mediante administración de un bolo de material de contraste, 50 ml al 50%, en forma rápida mediante aguja lV 20, a razón de 3 ml/seg, y obteniendo secuencia de imágenes trans-axiales 5 x 8 milímetros, no antes de las 72 horas de iniciado el cuadro para evitar daño adicional.

Resonancia magnética nuclear con gadolinio-DTPA, resulta segura en pacientes con función renal deprimida.

El diagnóstico diferencial deberá considerar:

Colecistitis aguda

Víscera perforada

Trombosis mesentérica

Apendicitis

Angiocolitis con hiperamilasemia, etc.

2) Diagnóstico de enfermedad biliar concomitante

A) Ictericia.

B) Mayor hiperamilasemia y elevación de la fosfatasa alcalina que las PA de otro origen.

C) Ultrasonografía: es la mejor prueba por ser inocua, poder repetirse y por su elevado valor testimonial.

D) Algunos grupos utilizan la colangiografía endoscópica retrógrada con intención diagnóstica y ulteriormente terapéutica, cuando hay ictericia con calculo enclavado o certeza de angiocolitis.

Diagnóstico de gravedad

La PA puede ser leve o grave.

En 1974, Ranson identificó 11 signos tempranos de mal pronóstico (en las primeras 48 horas) que ayudan a señalar los pacientes que tienden a experimentar complicaciones, logrando establecer pronóstico evolutivo.

La evaluación clínica por si sola ha demostrado no superar el 50% de predicción del ataque agudo grave.

Actualmente es de gran predicamento el uso del sistema de Scores APACHE ll-O en las unidades de cuidados intensivos, ya que la severidad de la enfermedad aguda puede ser medida cuantificando el grado de anormalidad de las variables múltiples, lo que permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan internación en UTI.

Hecho el diagnostico de PA los enfermos ingresan en su protocolo de seguimiento, basado en el siguiente trípode estratégico:

El APACHE II consta de:

1) APS (score fisiológico agudo) integrado por cinco parámetros clínicos y siete parámetros de laboratorio.

2) Edad del paciente.

3) Escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia.

4) Consideración de las patologías crónicas asociadas de que es portador el enfermo, ej.: obesidad (sí/no).

B.- EDAD Mayor edad elevación del puntaje

C.- PATOLOGIA CRONICA PREVIA (CHP)

- aparato cardiovascular

- aparato respiratorio

- hígado

- riñón

- sistema inmunológico

- obesidad (sí – no)

Enfermos con alto score: + 10 puntos

Enfermos con bajo score: - 10 puntos

Definición de fallo multiorgánico

Deben evaluarse tres sistemas para definir FMO: respiratorio, cardiovascular y renal.

El FMO es universalmente definido como por lo menos dos de estos tres sistemas: respiratorio (pO2/FIO2); renal (creatinina de suero en mmol/l o mg/dl); y cardiovascular (la presión de sangre sistólica en mm Hg). Puede incluirse la Clasificación de Glasgow y el SOFA.

El FMO persistente se define como dos o más órganos que fallan en un mismo período de tres días.

Para los pacientes con hipotensión, se recomienda que la presión venosa central o la presión acuñada capilar pulmonar sean supervisadas para determinar qué pacientes son fluido-sensibles. La determinación de los gases de sangre se recomienda cuando la saturación de oxígeno arterial es < 95% (en aire ambiente) y en situaciones seleccionadas cuando la saturación de oxígeno es > 95% (hipotensión persistente, taquipnea persistente con > 16/minuto respiraciones, o la irritación peritoneal severa manifestada por rigidez abdominal).

El uso de la TAC dinámica como método de seguimiento e identificación de las complicaciones permite categorizar cuatro grados (Balthasar):

A.- Normal.

B.- Aumento del tamaño pancreático con inflamación confinada al páncreas.

C.- Extensión inflamatoria hacia un espacio peripancreatico.

D.- Extensión inflamatoria hacia dos o más espacios peripancreáticos.

Nuevos conceptos en el curso y fisiopatología de la enfermedad

Está claro que hay dos fases de pancreatitis aguda: a) una fase temprana (dentro de la primera o segunda semana del inicio) y b) una segunda fase después de la primera o segunda semana del primer ataque de la enfermedad. Durante la primera fase, la severidad es definida por insuficiencia de órganos que persiste durante > 2 días (fracaso orgánico persistente), o por muerte. El fallo orgánico es secundario a la respuesta inflamatoria sistémica mediada por liberación de citoquinas tisulares y no necesariamente relacionado a la magnitud de necrosis. La infección local o sistémica normalmente no está todavía presente ni se involucró con la respuesta sistémica.

Durante la segunda fase, la severidad es definida por fallo orgánico persistente, por complicaciones que se desarrollan en el parénquima pancreático y tejidos peripancreáticos, o por muerte.

Durante la primera fase, las lesiones evolucionan dinámicamente; del estado inicial de inflamación y edema a la posible resolución, o bien hacia la isquemia y a la necrosis irreversible y licuefacción, y/o desarrollo extenso de colecciones que contienen fluido y/o material sólido en y alrededor del páncreas. La magnitud de las lesiones no siempre es directamente proporcional a la severidad de fallo orgánico. Durante la primera semana, el fallo está relacionado a la respuesta inflamatoria sistémica. Dependerá si se resuelve o se pone más severo.

En la segunda fase, la enfermedad se resuelve (pancreatitis edematosa sin necrosis) o tiende a estabilizarse (pero no normaliza) o bien progresa y entra en un curso más prolongado de semanas a meses, debido a la presencia de necrosis. También, durante esta segunda fase, los cambios en la morfología pancreática/peripancreática ocurren más despacio. La mortalidad en la segunda fase normalmente se relaciona al fallo multiorgánico persistente y/o a las complicaciones de la necrosis.

La severidad del proceso de la enfermedad global en esta segunda fase no sólo es definida por fallo multiorgánico persistente, sino también por el desarrollo de complicaciones de la necrosis que requiere intervención activa (operatoria, endoscópica, laparoscópica, y/o percutánea), o requiriendo otras medidas a favor (como la necesidad para el apoyo de asistencia respiratoria, diálisis renal, o alimentación nasoyeyunal), llevando auna hospitalización prolongada, o a la muerte.

Estas dos fases tienen una fisiopatología distinta. Porque la conducta del tratamiento en la primera fase es determinada más por la presencia o ausencia de FMO y menos por hallazgos morfológicos en y alrededor del páncreas, uno debe aplicar los parámetros clínicos para la clasificación de severidad y su tratamiento. En contraste, en la segunda fase de la enfermedad, la necesidad para el tratamiento es determinada por la presencia de síntomas y/o complicaciones de la necrosis. El tipo de tratamiento es principalmente determinado por las anormalidades morfológicas de la TAC dinámica y por la presencia/ausencia de complicaciones locales, que pueden manifestarse sistémicamente, como infección de la necrosis que dan lugar al bacteriemia y a sepsis.

Así, una valoración clínica y morfológica es requerida para las dos fases de la enfermedad. La clasificación clínica se aplica a la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera o segunda semana de ataque de pancreatitis aguda), mientras la clasificación morfológica además de los hallazgos clínicos se aplican a la fase subsecuente (normalmente después de la primera o segunda semana del inicio del ataque).

Medidas terapéuticas generales:

1) Restitución de líquidos y electrolitos.

2) Alivio del dolor con analgésicos que carezcan de efecto sobre el esfínter de Oddi.

3) Vigilancia de la insuficiencia respiratoria y renal.

4) Tratamiento de la infección local y biliar concomitante.

No administrar Bl.H2, por producir modificación de la flora entérica y aumento traslocación bacteriana.

Identificar complicaciones evolutivas:

Durante el transcurso de la enfermedad es posible la aparición de complicaciones evolutivas como:

Colecciones fluidas

Lesiones

Necrosis pancreática o peripancreática

Abscesos y pseudoquistes

Pancreatitis edematosa intersticial (IEP)

La TAC dinámica en pacientes con IEP muestra agrandamiento difuso o localizado del páncreas y a veces con aspecto homogéneo del parénquima pancreático. De igual manera, el retroperitoneo y los tejidos peripancreáticos normalmente parecen normales o muestran cambios inflamatorios apacibles en los tejidos blandos caracterizados por nebulosidad o densidades sin refuerzo significativo con baja atenuación (fluidos peripancreáticos); el no reforzar áreas de densidad inconstante (componentes sólidos) en estas colecciones fluidas, es indicativo de necrosis, por lo que excluye el diagnóstico de IEP, y el proceso debe ser definido como Pancreatitis Necrótica Aguda. En ocasiones, una TAC temprana (hecha dentro de los primeros días de ataque de pancreatitis) muestra heterogeneidad difusa que no puede caracterizarse definitivamente como IEP o necrosis; con estos hallazgos, la presencia o ausencia de necrosis pancreática puede tener que ser clasificada inicialmente como indeterminada. Un TAC dinámica hecha después de 5-7 días debe permitir una clasificación definitiva.

Colecciones de baja atenuación

Un diagnóstico tomográfico de necrosis peripancreática no puede hacerse a menudo específicamente, pero su presencia puede sospecharse cuando hay una colección heterogénea peripancreática. La RMN transabdominal o la ultrasonografía endoscópica pueden ser útiles para definir más precisamente la heterogeneidad de una colección peripancreática y pueden ser superiores a la TAC, descubriendo la presencia de componentes sólidos dentro de lo que parece ser una colección fluida. Las colecciones fluidas sin componentes sólidos que se observan durante las primeras 4 semanas en una IEP están situadas generalmente fuera del páncreas.

Colecciones fluidas:

Ocurren abscesos en el 15% de los casos. Pueden resolverse espontáneamente en el 20%. Se revelan en la TAC por zonas hipodensas con baja atenuación de menos de 40

UH. El 50% de los casos puede ser manejado por punción aspirativa percutánea que debe intentarse preliminarmente a la cirugía.

Sobre todo las de menos de 4 cm de diámetro, registran un 90% de los éxitos.

Desafortunadamente existe un 72% de recurrencias.

La mitad de los casos requiere cirugía posterior, con un 15% de mortalidad.

Pancreatitis necrótica

Necrosis pancreática con necrosis peripancreática

Necrosis pancreática exclusivamente

Necrosis peripancreática exclusivamente

La necrosis puede ser:

Estéril

Infectada

Necrosis

La necrosis puede involucrar el parénquima pancreático y/o los tejidos peripancreáticos. La presencia de necrosis en el parénquima o fuera de él define el proceso como pancreatitis necrotizante y diferencian del edema (IEP). La pancreatitis necrótica involucra uno de tres tipos:

a) necrosis del parénquima pancreático y peripancreática;

b) necrosis del parénquima pancreático solo;

c) necrosis peripancreática sola.

Necrosis pancreática

Aproximadamente 80% de pacientes con pancreatitis necrótica tiene una magnitud inconstante de necrosis del parénquima pancreático que luzca evidente por la falta de perfusión del parénquima con contraste intravenoso. La mayoría de las necrosis pancreáticas se asocian con una magnitud inconstante de necrosis peripancreática, pero en ocasiones, sólo se ve la necrosis pancreática. La TAC puede demostrar agrandamiento de la glándula mínimo, difuso o localizado, con una o más áreas de falta de refuerzo. La magnitud de necrosis se cuantifica en tres categorías: < 30%, 30-50%, y > 50% del parénquima pancreático total. El no refuerzo indica mala perfusión del parénquima y permite diferenciar la necrosis pancreática del edema. La apariencia de una área limitada de necrosis estimada en < 30% de la glándula puede, ser debido a fluido dentro del páncreas en lugar de la necrosis. Por consiguiente, estimar necrosis pancreática de < 30% en el TAC inicial es menos fiable para establecer un diagnóstico de necrosis pancreática. Una TAC que sea exigida 4-6 días después, dependerá de la situación clínica y una RMN puede preferirse si los medios están disponibles.

Necrosis pancreática

Necrosis peripancreática exclusivamente

La presencia o ausencia de necrosis en los tejidos peripancreáticos es difícil de confirmar por TAC temprana en el curso de la enfermedad. La TAC hace pensar en la presencia de necrosis extrapancreática cuando hay áreas que no refuerzan y se ven no-homogéneas, de densidad inconstante, que contienen componentes sólidos en uno o más áreas, sobre todo en las regiones del Douglas y retroperitoneo. Las áreas necróticas pueden ser exclusivamente extrapancreáticas sin áreas reconocibles de necrosis en el parénquima mediante la TAC. Esta entidad se reconoce en 20% de los pacientes que requieren operación o métodos miniinvasivos. Esta distinción demuestra ser importante clínicamente, porque los pacientes sin necrosis de la glándula pancreática reconocible tienen una prognosis mejor que los pacientes con necrosis parenquimatosa, pero más morbilidad que la pancreatitis edematosa intersticial.

Características de necrosis:

La cantidad relativa de líquido vs. los componentes semi-sólidos dentro de las áreas de necrosis varía con el tiempo del ataque de pancreatitis necrótica. La necrosis debe pensarse como algo dinámico; cuando el tiempo evoluciona, la necrosis que es inicialmente sólida empieza gradualmente a licuarse. Así, temprano en el curso de la enfermedad (en las primeras semanas), la necrosis puede aparecer como un área que no refuerza, de densidad inconstante en la TAC. De hecho, durante esta fase, la TAC no puede diferenciar volumen semisólido de volumen de líquido; RMN o ultrasonografía pueden ser necesarias. En el curso de la enfermedad (4 semanas), la apariencia no-homogénea es común. La resolución completa de la necrosis (semanas a meses después) puede ocurrir a través de la necrosis de licuefacción y la reabsorción eventual de la licuefacción. En algunos pacientes, la reabsorción completa puede no ocurrir nunca. Si la reabsorción no tiene lugar, el área de necrosis de licuefacción puede persistir como un área capsulada fuera de la necrosis parenquimatosa y/o encapsulada en el peripancreas sin síntomas o puede causar dolor o la obstrucción mecánica del duodeno y/o conducto biliar.

Infección:

La necrosis estéril y la necrosis infectada son distinguidas según la ausencia o presencia de infección en el páncreas isquémico y/o en las áreas peripancreáticas.

La distinción entre necrosis estéril y infectada es clínicamente muy importante, porque la presencia de infección confiere una historia natural diferente, otra prognosis y cambia el tratamiento. Los pacientes con necrosis estéril normalmente no requieren intervención a menos que ellos permanezcan enfermos persistentemente con dolor continuado, anorexia, saciedad temprana, vómito, fiebre, y/o incapacidad para reasumir succión oral por 4 o más semanas después del ataque de pancreatitis aguda. Los pacientes con infección normalmente requieren intervención activa con antibióticos parenterales en combinación con cualquier procedimiento activo, percutáneo, laparoscópico, o necrosectomía. La infección sólo puede ser diagnosticada por punción percutánea con aguja fina guiada por imágenes (FNA) y cultivo. La presencia de infección puede presumirse cuando hay gas en el tejido pancreático o en el área no perfundida. Señal del patognomónica que refleja la presencia de un organismo generador de gas o perforación (un evento raro) de una víscera. FNA tiene una tasa de falsos negativos de aproximadamente 10%. Por consiguiente, un FNA negativo debe repetirse después de un intervalo apropiado, como 5-7 días, si una sospecha clínica de infección persiste, de hecho, FNA debe reservarse para el paciente persistentemente enfermo en quien la infección es sospechada y basada en los hallazgos clínicos o los hallazgos de imágenes.

Dependiendo de la fase de la necrosis (principalmente sólido, semi-sólido, o liquido) la necrosis infectada tiene cantidades variantes de supuración (pus). En las fases más tardías de necrosis infectada, el volumen puede contener grandes cantidades de pus (además de los componentes sólidos) como necrosis licuificada. La Clasificación de Atlanta en 1992 usó el término “absceso pancreático” para definir una “colección localizada de material purulento sin material necrótico significante”. Previo a la Clasificación de Atlanta, muchos cirujanos y pancreatologistas habían usado el término “absceso pancreático” para describir las fases tardías de necrosis infectada, donde ambos, supuración (pus) y el material necrótico, están presentes en el páncreas y/o en el peripancreas. Actualmente, la mayoría de los cirujanos y pancreatologistas están de acuerdo que la última definición de Atlanta de “absceso pancreático” (es decir una colección localizada de material purulento sin material necrótico significante) es un hallazgo sumamente raro en pancreatitis necrótica. La clasificación actual basada en imágenes no usa el término “absceso pancreático” para evitar esta confusión.

Colecciones fluidas se han definido con muchos nombres divergentes; en esta nueva clasificación ellas se llamarán colección fluida de baja atenuación (APFC).

La necrosis acontece en el 15% de las PA y es reconocida como principal determinante de la severidad de su curso.

Son más graves las lesiones peripancreáticas que las pancreáticas.

Cuando la necrosis es estéril, en su mayoría se reabsorbe espontáneamente.

La infección acontece entre el 40 al 60% de los casos.

Las necrosis estériles también pueden desarrollar síndrome de fallo multiorgánico cuando superan el 50% de la glándula.

Son polimicrobianas en el 57%.

Se revela por zonas hipoperfundidas en la TAC.

La punción con aguja fina permite efectuar cultivo.

El desbridamiento temprano no mejora el curso evolutivo.

La necrosis estéril no requiere cirugía temprana.

La necrosis infectada requiere tratamiento quirúrgico más allá del décimo dia.

Mortalidad: necrosis estéril 17%; infectada 65%.

Manejo mínimamente invasivo

Infortunadamente, en la mayoría de los casos la instalación de catéteres percutáneos finos no logra un adecuado drenaje de fragmentos sólidos necróticos, lo que contribuye al desarrollo de infección residual persistente (importante predictor de muerte), serio problema, que conduce al tratamiento operatorio con peor evolución que habiendo tomado la decisión de abrir inicialmente.

El mejor tratamiento de las lesiones subagudas es esperar que evolucionen.

Deberá existir una cooperación entre operador intervencionista y cirujano para respetar tiempos e indicaciones (protocolos competentes) evitando la ansiedad de operar cuando la mejoría clínica no se observa inmediatamente.

Es necesario entonces, valorar luego, mediante estudios de imágenes, cuál es la más apropiada opción metodológica para cada paciente cuya fundamentación es saber si:

a) las zonas no perfundidas son sólidas o líquidas;

b) magnitud de la necrosis;

c) si es drenable (fragmentos de < de 1 cm de diámetro);

d) si es no drenable (fragmentos de > de 2 cm de diámetro); e) densidad del contenido.

Como la necrosectomía por lo regular es efectuada entre 3 y 10 semanas del inicio de la PA, serán descubiertos diferentes grados de colicuación necrótica en el seno de esas lesiones.

Necrosectomía

El drenaje percutáneo es inefectivo para tratar necrosis infectada en el 58 % de los casos. Un 26% de las veces es requerida la cirugía para controlar hemorragias o sepsis recurrente.

Es necesario aclarar que existe una diferencia entre el objetivo de curación y el mero hecho de controlar la sepsis

. La evacuación percutánea de la fase líquida y supurada de una necrosis beneficia temporalmente.

Drenaje percutáneo de pseudoquiste

Si la necrosis es de < 30% la sepsis se controla en un 70% de los casos drenando lo drenable (Freeny, Am. J. Rad. apr. 1998), la curación sólo se logró en el 47% de los pacientes tratados por vía percutánea.

Hay dos grupos que responden mal al catéter. El primero es el que presenta necrosis central con disrupciòn medial del conducto pancreático divorciando el cuerpo de la cola (“síndrome de desconexión ductal”) cuyo resultado es una fístula y ulterior pancreatectomía distal. Un segundo grupo también responde pobremente por presentar fallo multiorgánico y shock, pero tampoco la cirugía es una alternativa fácil.

Los catéteres percutáneos que entran directamente en la cavidad desde la piel corren el riesgo de irritarla severamente si hay contenido de jugo pancreático. Aún más, pueden promover una fístula no deseada luego de cierta permanencia especialmente si hay restricción en el flujo canalicular hacia el duodeno.

El desbridamiento percutáneo exhibe un 42% de éxitos curativos con 12% de mortalidad, múltiples sesiones de entre 30 y 120 minutos de duración, promedio de instalación del catéter de 32 días con una estadía media en UTI de 9 días y 42 en el piso (Jackson Memorial Hospital, Journ.V. I. Rad. , 1998).

Las complicaciones del método de drenaje percutáneo incluyen sangrado, perforación con peritonitis, infección parietal (fasciitis necrotizante, supuración periostomal), fistula colónica, irritación de la piel y disconfort.

Hay que considerar un 20 % de impracticabilidad técnica.

Cirugía laparoscópica

La necrosectomía videoasistida es una alternativa útil, pues permite visualizar en el seno de la necrosis cavitada, y proceder al desbridamiento y evacuación del tejido inviable.

Necrosectomía video asistida

Cirugía convencional

El objetivo de la cirugía es remover las aéreas pancreáticas desvitalizadas, evacuar colecciones asociadas y drenar suficientemente.

En ese campo, se ha logrado reducir la mortalidad de un 40-80 % a un 10-20 %.

Es requerida ante la presencia de hemorragia, sepsis incontrolada, gas, aparición de fallo multiorgánico o inefectividad de métodos mininvasivos.

Abordaje transperitoneal transverso bilateral.

Abordaje retroperitoneal.

Abordaje combinado.

Necrosis limitada: cierre primario y drenes aspirativos con lavado.

Necrosis extensa: laparostomìa y packing. Zipper technique.

Reoperación planeada en etapas.

Yeyunostomía de alimentación.

El número de unidades transfundidas es muy importante.

Pocos esfacelos viscerales, 18% de fistulas pancreáticas, 15% de hemorragias.

Mortalidad, 18%.

Abscesos

Es una colección intraabdominal de pus, originada en exudados inflamatorios, circunscripta, con mínima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del páncreas.

Absceso pancreático

La incidencia global de esta complicación es del 2 al 5%, siendo del 25% en la PA grave.

Por su estructura y contenido resulta atractiva la opción de un tratamiento inicial percutáneo o endoscópico que permita estabilizar al paciente. Es importante diferenciar los abscesos originados en una PA de aquellas colecciones postoperatorias infectadas.

Por eso es también útil la punción en pacientes con abscesos recurrentes luego de cirugía y en estado crítico.

La tasa de curación de abscesos con procedimientos de drenaje percutáneo guiado se reporta en 86%.

Varias son las rutas para abordar estas colecciones de pus.

Mediante punción: transhepática, transgástrica o transduodenal (las dos primeras son más seguras).

Por endoscopia: drenaje transmural (Cremer) o transpapilar (Huibregtse). Este último busca una ruta “natural”, pero falla en abscesos de la cola pancreática o distantes de la papila, mientras que muestra 90% de buenos resultados en los adyacentes.

El pus espeso y viscoso requiere copiosa irrigación con solución salina tibia y gruesos stents de por lo menos 10 F.

La aspiración exclusiva del absceso produce 78% de recurrencias, se deduce entonces la necesidad de proceder a un drenaje con lavado continuo a través del catéter.

La punción accidental de un pseudoaneurisma requiere embolización mediante la instalación de un catéter y ulterior oclusión vascular.

Las colecciones supuradas tienen la particularidad de fistulizar fácilmente vísceras vecinas y abrirse hacia su luz.

Pseudoquiste pancreático

a) No infectado

b) Infectado (supurativo)

Normalmente se definen los pseudoquistes mediante TAC > 3-4 semanas después del ataque de pancreatitis como una lesión circunscripta, que asienta en la región peripancreática; normalmente es redondo o oval, homogéneo, con colección fluida rodeada por una pared bien definida con pequeña a ninguna necrosis del tejido asociado dentro de la colección; puede ser necesaria una RMN o US para confirmar la ausencia de necrosis dentro de la colección.

Los pseudoquistes se desarrollan a partir de una colección fluida que persiste durante > 4 semanas después del ataque de pancreatitis. Antes de las cuatro semanas, no logra haber formado una pared definida. En ocasiones raras, una colección fluida puede desarrollar una pared claramente evidente (cápsula) antes de las 4 semanas después del ataque de pancreatitis aguda y es ya un pseudoquiste agudo. El análisis del fluido del pseudoquiste muestra el aumento de la amilasa, niveles éstos indicativos de una comunicación con el sistema ductal pancreático; sin embargo, la ruptura ductal que llevó a la extravasación de fluido rico en enzimas y formación del pseudoquiste puede sellar espontáneamente en el futuro, explicando el fenómeno muy conocido de regresión espontánea de pseudoquiste pancreático. La ausencia o presencia de una comunicación ductal reconocible o un conducto pancreático principal dilatado en el momento de diagnóstico pueden ser clínicamente importantes, porque estos hallazgos pueden dictar algoritmos de dirección diferentes; sin embargo, la presencia o ausencia de comunicación ductal no pueden ser determinadas fiablemente por TAC, y no es necesario identificar la presencia o ausencia de una comunicación por ERCP para la clasificación en esta nueva, clasificación basada en imágenes. RMN o EUS pueden permitir determinar esta comunicación; la presencia o ausencia de comunicación ductal pueden ser importantes para determinar terapia, pero no se requiere en esta clasificación.

La determinación de presencia o ausencia de infección en un pseudoquiste pancreático también es importante. Un pseudoquiste pancreático infectado contiene líquido purulento sin un componente sólido asociado (necrosis). Esta definición diferencia pseudoquiste de una colección aguda postnecrótica infectada y una infección capsulada fuera de la necrosis. Como con todas las colecciones peripancreáticas, la punción con aguja fina (PAF) y cultivo bacteriano y organismos fúngicos o la presencia de gas extraluminal es necesario confirmar el diagnóstico pre-intervencional de infección.

Pseudoquiste infectado

Un diagnóstico de infección puede cambiar la conducta, aunque una PAF no se requiere para todas las colecciones fluidas peripancreáticas.

La PA desarrolla pseudoquistes en el 1 a 5% de los casos.

Los pseudoquistes inflamatorios pueden ser postnecróticos (PA) o retenciones (pancreatitis crónica).

Se produce resolución espontánea en el 8 a 30%, no es así cuando afectan más del 20% del parénquima necrótico.

Suele no comunicar con el ductus pancreático.

Más allá del décimo día pueden aparecer signos clínicos de infección debiendo hacerse bacteriología percutánea. La hipertensión portal contraindica la punción. Estos deben ser sometidos a inmediato drenaje externo. Es factible la fístula persistente.

En la PA son esencialmente extrapancreáticos. El 10% son múltiples.

Es necesario efectuar TAC para ubicar extensión y punto declive.

No operar antes de la 4-6ª semana por el peligro de hallar una pared quística inmadura para la anastomosis.

Se debe hacer ECO intraoperatoria para no dejar quistes residuales.

Los pseudoquistes que presentaron rápido aumento de volumen, compresivos, signos de infección, pared inmadura, y sin necrosis asociada evidente, son tratados inicialmente mediante drenaje percutáneo definitivo o temporizador (20,5% de los casos).

El avenamiento externo tiene como objetivos primordiales prevenir la ruptura, la hemorragia, la compresión extrínseca y tratar la infección.

Posee una tasa de recurrencia del 22%, la aparición de un 15% de fístulas y una mortalidad del 10%.

Entre el 5 y 15% son múltiples (Fedorak), no reconocerlos es creer que han recidivado.

Vía endoscópica Desde que Cremer en 1990 inventa el cistogastrótomo endoscópico, Kozarek en 1991 coloca un stent transgástrico y Benz en 1999 desarrolla un grueso trocar en espiral de 7 mm de diámetro, el drenaje transmural endoscópico es un método a ser tenido en cuenta. En 51 entradas Desiree Morgan ( Am. Soc. Gastr. Endosc. , 1998) con técnica de Seldinger logró 92% de éxitos, tuvo 7% de sangrados y 1 perforación al peritoneo.

A menor compresión extrínseca sobre el estómago (grado de comba), mayor riesgo de perforación libre.

Este procedimiento no debe efectuarse sin una previa ecoendoscopía para localizar la colección, descartar várices y valorar el estado interparietal (Fockens).

Un tabique mayor de 1 cm contraindica la técnica. Si la pared del pseudoquiste no se encuentra “soldada” al estómago o duodeno, al efectuar la punción se desinfla el quiste y se cae en la cavidad peritoneal.

La recurrencia a largo plazo oscila entre el 10 y 20%.

Procedimiento endoluminal

Combina el abordaje laparoscópico, la remoción de la necrosis y la anastomosis quistodigestiva en el punto de más declive del pseudoquiste.

La necrosectomía videoasistida por mini-incisión combinada con un drenaje interno en pseudoquistes agudos gigantes (Oria) previene esperadas complicaciones postoperatorias.

El ingreso laparoscópico con instrumental de 2 mm (cirugía acuscópica) permite efectuar una punción de la pared gástrica anterior y posteriormente elaborar una comunicación entre la cara posterior y el pseudoquiste mediante bisturí monopolar, finalizando con la confección de una yeyunostomía alimentaria adicional.

Pseudoquistes pancreáticos Postnecróticos

Dr. N. Guerrini

Introducción

Los pseudoquistes pancreáticos constituyen la complicación más frecuente de la pancreatitis aguda y crónica, incluyendo aquellos casos de etiología traumática y constituye la mayoría de las lesiones quísticas del páncreas.

Podemos definirla como una colección de líquido pancreático con tendencia a la esfericidad que presenta una pared delineada por un tejido fibrótico no epitelizado, mientras los quistes verdaderos (congénitos o neoplásicos) constituyen el 20% de las lesiones quísticas pancreáticas y presentan un epitelio verdadero.

El advenimiento de avanzadas técnicas de diagnóstico por imágenes ha generado un más preciso conocimiento de la historia natural de esta entidad, lo cual permite realizar un enfoque más racional frente a una cada vez más amplia alternativa de opciones terapéuticas que van desde procedimientos miniinvasivos (percutáneos, endoscópicos o laparoscópicos) hasta intervenciones quirúrgicas convencionales.

El intento de circunscribirse a aspectos particulares de esta entidad que indiquen el procedimiento terapéutico con más alto rendimiento, nos expone a la falta de éxito[3].

Es fundamental un enfoque totalizador que considere los múltiples factores que determinan la evolución de esta entidad.

Fisiopatología

Secundariamente al ataque de pancreatitis aguda la conjunción de células inflamatorias, tejidos desvitalizados y secreción pancreática secundaria a la disrupción del conducto de Wirsung, generan la formación de una membrana que consecutivamente va encapsulando este material. Esta capa fibrosa requiere entre 4 y 6 semanas para establecerse como una auténtica membrana, lo cual permite un drenaje interno mediante una anastomosis. La localización puede ser intra o extrapancreática, desde un enfoque terapéutico debe establecerse si la lesión asienta en el espacio supra o mesocolónico. La severidad del ataque ha demostrado ser un factor determinante en la formación de estas lesiones.

Historia natural: es importante considerar la etiología del cuadro agudo por cuanto en los de origen alcohólico o traumático la posibilidad de reabsorción es mayor debido a una menor proporción de necrosis asociada. Warshaw y Rattner[6] han observado que aquellas lesiones que no se resolvieron más allá de 6 a 7 semanas presentaron índices de complicación mayor. Este hecho es más manifiesto cuando el tamaño es mayor a 6 cm.

Presentación clínica

Los signos y síntomas típicos de los pseudoquistes post-agudos se manifiestan cuando la membrana está conformada. Debido a que la fase aguda del cuadro inflamatorio inicial precede a la presentación de esta lesión los síntomas inespecíficos son dominantes. Una vez establecido el cuadro la presencia de dolor a nivel del hemiabdomen superior, náuseas y vómitos, pérdida de peso y masa palpable son característicos. La presencia de un cuadro de colestasis (ictericia, coluria e hipocolia) dependerá de la posibilidad de compresión de la vía biliar, hecho infrecuente. Las complicaciones incluyen hemorragia, obstrucción (de la vía biliar, gástrica u duodenal), infección, fístula y menos comúnmente ruptura. En el primer caso signos de anemia y compromiso hemodinámico variable se encuentran presentes. La infección se acompaña de signo de sepsis con incremento ostensible del dolor referido, pudiendo ser esta presentación secundaria a la presencia de una fístula entero o colo-cística. La efracción hacia la cavidad se manifiesta a través de un cuadro peritonítico o de manera más indolente mediante un cuadro de ascitis pancreática.

Laboratorio

En el momento del diagnóstico del pseudoquiste el valor del laboratorio es relativo ya que solamente cerca del 50% de los pacientes presentan elevación persistente de la amilasa y lipasa. A nivel intraquístico los valores de estas enzimas son francamente elevados en función de la frecuente comunicación ductal de estas lesiones. Incrementos significativos de la bilirrubina y FAL manifiestan complicaciones obstructivas de la vía biliar, así como una leucocitosis persistente denota infección del contenido de la lesión.

La sospecha diagnóstica de una lesión neoplásica subyacente (en el contexto del cuadro clínico correspondiente) genera la necesidad de realizar un dosaje de marcadores tumorales como el CA19-9, CEA y CA 125 (sensibilidad menor del 50%).

Diagnóstico por imágenes

En la actualidad el monitoreo de estas lesiones en el contexto de una pancreatitis aguda resulta indispensable y tanto la ecografía como la TAC permiten evaluar a los pseudoquistes en toda su dimensión. El estudio ultrasonográfico tiene como inconveniente el hecho de ser operador-dependiente y la frecuente asociación con distensión intestinal lo cual condiciona inconvenientes en la evaluación. De todos modos, la necrosis asociada que estas lesiones presentan deben ser considerados en la elección de la propuesta terapéutica. La TAC aporta información en cuanto a la topografía de la lesión (supra o inframesocolónica), su relación con las vísceras adyacentes (duodeno o estómago) y elementos vasculares.

Pseudoquiste retrogástrico

Pseudoquiste de topografía caudal

La RMN no es un estudio indispensable pero puede objetivar la necrosis asociada y en las lesiones secundarias a pancreatitis crónica determinar las características de la glándula y el conducto de Wirsung. La ecoendoscopia permite evaluar los diversos aspectos mencionados con una sensibilidad del 100% e incluso en duda diagnóstica permite tomar muestras por punción del material intraquístico pero la disponibilidad de este instrumento es extremadamente baja.

Indicaciones y tratamiento

Los factores a considerar en la indicación del tratamiento de estas lesiones son:

1.- Síntomas

2-Complicaciones

3.- Comunicación ductal

4.- Tamaño del quiste

5 Sospecha de malignidad

6.- Necrosis asociada.

Aquellas lesiones menores de 4 cm, asintomáticas y sin signos de complicación agregada deben ser monitoreadas clínica e imagenológicamente, ya que presentan índice de resolución elevado. Aún en lesiones de mayor tamaño el control evolutivo es la opción válida cuando no existen síntomas adjudicables a la lesión. La persistencia de lesiones más allá de la 4-6ª semana y con un tamaño mayor de 6 cm constituye una indicación terapéutica frente al alto riesgo de desarrollo de complicaciones como infección, sangrado o ruptura con un bajo índice de resolución espontánea Derivaciones internas: la cistogastroanastomosis (Jurasz, 1929) se realiza ante aquellas lesiones que fundamentalmente comprometían el cuerpo de la glándula, no involucrando el espacio inframesocolónico. La derivación con una asa desfuncionalizada (Henle, 1927; König, 1946) se practicó en los quistes que no evidenciaban firmes adherencias viscerales y cuya pared se encuentra suficientemente madura. La cistoduodenostomía (Kerschner, 1929) encuentra su indicación en las lesiones cefálicas firmemente adheridas a la pared interna de DII-DIII.

El avenamiento externo se encuentra indicado en aquellos enfermos con evidencia de compromiso séptico y/o crecimiento rápido, la vía utilizada (percutánea o quirúrgica) se practicó en función de la accesibilidad. La presencia de fístulas secundarias al procedimiento constituye una indicación para la anastomosis quistodigestiva ulterior.

En aquellos pseudoquistes bien definidos con situación intrapancreática córporocaudal, no adherentes a estructuras vecinas, que no exceden la glándula y que se manifiestan clínicamente, la resección encuentra su indicación. La esplenectomía debe agregarse ante el compromiso de la vena esplénica (trombosis o hipertensión portal segmentaria).

Necrosis intraquística determinada por vía laparoscópica

Quistogastro anastomosis

Conclusión

La evolución de los pseudoquistes pancreáticos se ve significativamente influenciada por la causa determinante de los mismos, ya que el manejo de las lesiones de origen postnecrótico requiere diferentes estrategias de tratamiento en relación a los secundarios a pancreatitis crónica[1]. La frecuente estabilidad clínica del pseudoquiste de retención contrasta con los impredecibles cambios presentes en los secundarios a cuadros agudos, y por su evolución incierta se encuentran grabados por complicaciones y modificaciones estructurales que configuran variables para la toma de decisiones terapéuticas.

Recientes publicaciones han enfatizado el rol de la necrosis glandular asociada en la evolución y manejo de los pseudoquistes secundarios a cuadros agudos. La revisión de la imagen tomográfica de los casos asistidos en nuestra serie concuerda en que grados intermedios de necrosis glandular (30-60%) presentan un gran potencial evolutivo local, lo que favorece la producción de fístulas ante el drenaje externo, mientras que los extremos conformados por el menor y el extenso compromiso necrótico se asocia a una menor presentación de esta complicación en función de un menor daño canalicular y la disminución del parénquima funcionante respectivamente.

Los scores pronósticos presentan baja sensibilidad en la predicción de las complicaciones locales, pero el APACHE II permite evaluar la repercusión sistémica de las lesiones secundariamente infectadas.

Bibliografía

(1) Bradley, E. III. “A clinically based classification system for acute pancreatitis”. Arch. Surg , 3, 83.

(2) Imrie, C. W.; Buist, L. J.; Shearer. “Importance of cause in the outcome of pancreatic pseudocysts”. Am. J Surg. 156-159, 1988.

(3) Oría, A.; Alvarez Rodriguez, J. y col. “Formas anatomopatológicas del pseudoquiste pancreático agudo”. Rev. Arg. Cirug. 70, 100, 1996.

(4) Ranson, J. H. C.; Baltazar, E. “Computed CT and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis”. Ann. Surg. 201, 656, 1985.

(5) Yeo, C. J.; Bastidas, J. A. “The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT”. SGO . 170: 411, 1990.

(6) Warshaw, A. L.; Rattner, D. W. “Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst”.Ann. Surg. 202, 720, 1985.

Pancreatitis crónica

Dres. L. Gramática y C. Palas

Se entiende por PC a un proceso inflamatorio crónico de la glándula que conduce al desarrollo de lesiones fibrosas definitivas y generalmente progresivas con pérdida del parénquima funcionante y lesiones ductales. Clínicamente se manifiesta por dolor abdominal severo de difícil tratamiento y por síntomas de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

La PC no es una sola entidad, se agrupan en un mismo rótulo numerosas condiciones con distintas etiologías, patogenias y presentaciones clínicas diversas.

Muchas clasificaciones han contribuido a mejorar el conocimiento de la fisiopatología de la PC. Así por ejemplo, la clasificación de Marsella de 1963 relaciona las características anátomopatológicas de la enfermedad y su patogénesis y en 1988 la de Marsella-Roma define a la PC como la presencia de lesiones inflamatorias crónicas caracterizadas por la destrucción del parénquima exocrino con fibrosis y destrucción del parénquima endocrino en los estadios terminales de la enfermedad. Proponen dividirla en PC inflamatoria , obstructiva (tumores, estenosis papilar, etc.) y crónica calcificante que incluye la forma alcohólica, nutricional, idiopática, hereditaria y dislipoproteinémica. Otras propuestas como la de Cambridge de 1984 (tabla 1) proponen un criterio radiológico basado en los cambios producidos en los conductos pancreáticos observados mediante la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Un nuevo simposio en 1996, intenta introducir aspectos clínicos en la clasificación y limita el análisis a la PC alcohólica. Intentos reiterados de clasificación se dieron por medio de Ramesh en el 2002, Manchester en el 2006 y Schneider en el 2007, todas ellas de poca aplicación en la práctica clínica debido a su complejidad por lo que no han tenido amplia difusión.

En los últimos años, Büchler y col., proponen una clasificación basada en los aspectos clínicos fundamentales de la PC, que permite no sólo desarrollar un lenguaje común para la descripción de esta enfermedad, sino también estudiar su evolución y comparar el papel de las diferentes etiologías en la aparición de las PC. Define la enfermedad en base a por lo menos un criterio clínico ya sea de la pancreatitis o de sus complicaciones, acompañado de anormalidades en los estudios de imágenes y por un test de función pancreática. Esta clasificación presenta tres estadios:

Estadio A : temprano, caracterizado por ataques agudos recurrentes, sin o leve deterioro de la función pancreática.

Estadio B : tardío con presencia de complicaciones (pseudoquistes, colestasis, hipertensión portal segmentaria), incremento de la intensidad del dolor y deterioro de la función pancreática.

Estadio C : expresión final de la enfermedad, con episodios menos frecuentes y disminución de la intensidad del dolor (“burn out” del páncreas), con marcado deterioro de la función pancreática exocrina y endocrina.

Etiopatogenia

PC alcohólica

El alcoholismo crónico es la enfermedad asociada más frecuente en el desarrollo de una pancreatitis en el mundo occidental. La PC se presenta principalmente en adultos jóvenes de 30-40 años de edad y su prevalencia es más alta en el sexo masculino y en la raza negra. El riesgo aumenta con la dosis de alcohol ingerido (150-175 gr/día promedio) y con la duración del consumo, presentando alrededor del 60-70% de los pacientes con PC una historia de aproximadamente 6 a 12 años de abuso del alcohol. No obstante, sólo el 10% de los pacientes con alcoholismo crónico desarrollan PC, teniendo injerencia la composición de la dieta (rica en grasas y proteínas), el tabaquismo y las diferencias genéticas del metabolismo del alcohol como cofactores en el desarrollo de la enfermedad.

La tasa de mortalidad de la PC alcohólica es de alrededor del 50% a los 20-25 años de iniciada la enfermedad, debido a desnutrición, infecciones severas, diabetes, complicaciones pancreáticas locales y a enfermedades asociadas al alcoholismo y al tabaco.

A pesar de todos los estudios realizados, la fisiopatogenia exacta de la PC alcohólica permanece con muchos aspectos oscuros, debido entre otras cosas a que no existe un modelo experimental que reproduzca en forma adecuada la enfermedad de los humanos.

Comfort y Baggenstonss, en 1946 sostuvieron, en base a los cambios inflamatorios agudos observados en las piezas de páncreas resecados de pacientes con PC, que los ataques agudos recurrentes eran la base para el desarrollo de la enfermedad, teoría que fue ampliamente difundida y posteriormente discutida, basada en la observación de que las lesiones agudas podrían ser la expresión de los cambios crónicos evolutivos. Por otro lado, Cattell y Warren sugirieron que la pancreatitis aguda hemorrágica y la pancreatitis crónica calcificante representaban los dos extremos de una misma enfermedad y acuñaron la denominación “pancreatitis recurrente”.

Henry Sarles en base a su amplia experiencia clínica y de investigación sostienen el concepto de PC calcificante o litogénica llamada así por la presencia de cálculos pancreáticos calcificados, insistiendo en la evolución primaria de la PC asociada a alcoholismo crónico y no como expresión de sucesivos ataques de pancreatitis aguda.

Este mismo grupo de trabajo demuestra una hipersecreción proteica canalicular por parte de las células acinares, que resulta en una hipersecreción de tripsinógeno, la cual se asocia a un incremento de la catepsina B, las que actúan sobre los gránulos de zimógeno, llevando a la activación intracelular del tripsinógeno y provocando la precipitación de proteínas. La litostatina o PSP (Pancreatic Stone Protein) juega un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. La PSP encontrada en el jugo pancreático se denomina PSP-S2-5, el cual es hidrolizado en un péptido de 133 aminoácidos llamado PSP-S1 que forma la matriz básica del “plug proteico”. El jugo pancreático está normalmente saturado en calcio, fenómeno de jerarquía dado pues que la precipitación de las sales cálcicas es uno de los eventos producidos en la litogénesis pancreática. El PSP-S2-5 secretado normalmente por el epitelio acinar pancreático evita la precipitación de dichas sales en soluciones saturadas, sugiriendo que la deficiencia de PSP en la secreción pancreática podría jugar un papel importante en la enfermedad. En la PC calcificante, el ARNm responsable de la biosíntesis de PSP-S2-5 está disminuido, al igual que la cantidad del mismo en lo gránulos de zimógeno y en el jugo pancreático.

Todos estos cambios llevan a la formación de “plugs proteicos” y cálculos en un entorno favorable de jugo pancreático espeso, viscoso, rico en proteínas y sobresaturado en carbonato de calcio, lo que lleva a atrofia del epitelio seguida por estenosis, formaciones quísticas y destrucción del parénquima distal al conducto obstruido.

Mucha atención se otorga en la actualidad hacia los cambios en la irrigación del páncreas en la pancreatitis crónica, en su rol en el desarrollo de la fibrosis. En condiciones normales la secreción se asocia a un aumento de la irrigación y a una disminución transitoria del pH en relación con el aumento de la producción de iones de hidrógeno por la secreción de bicarbonato y proteínas. En estudios experimentales se demostró que la pancreatitis crónica produce aumento de la presión intersticial del tejido pancreático, disminución del flujo sanguíneo, del pH y que la estimulación con secretina acentúa estos cambios sugiriendo una especie de síndrome compartimental con isquemia. La isquemia es una factor que produce liberación de transformador de crecimiento (“transforming growth”) que es mediador de la inflamación en muchas enfermedades que cursan con fibrosis como la cirrosis, fibrosis pulmonar, etc.

Como veremos a continuación, actualmente se estudia el lugar de los factores genéticos en el desarrollo de la PC. No es improbable que en muchos pacientes con PC

alcohólica los mismos puedan tener un papel de facilitación.

Finalmente, Taludkar y col. señalan que la oxidación del etanol a acetaldehído determina la activación de las células estrelladas pancreáticas en el estado quiescente sin activación previa. Este proceso genera un estado de estrés oxidativo en las células estrelladas que conduce a una cascada de eventos que generan la fibrogénesis pancreática. Estos hallazgos señalan que en el páncreas, las células estrelladas pueden ser estimuladas tempranamente durante la ingesta crónica de alcohol incluso en ausencia de necrosis-inflamación.

ALCOHOLISMO CRÓNICO

Hipersecreción de proteínas

CONDUCTOS PANCREÁTICOS

Precipitación de proteínas

“Plugs” proteicos calcificados

Estenosis

Ectasia ductal

ATROFIA ACINAR - FIBROSIS

PC obstructiva

Se origina y desarrolla como consecuencia de la obstrucción del conducto pancreático principal, lo que conduce a dilatación del sistema ductal, atrofia difusa del parénquima y fibrosis uniforme. A diferencia de la PC calcificante es rara la presencia de cálculos y de plugs proteicos. Asimismo, los cambios estructurales y funcionales pueden mejorarse después de resolverse la obstrucción, tal como lo demostrara Tiscornia en sus clásicos trabajos en perros. Entre las causas de PC obstructiva se destacan la estenosis de la papila por tumor o inflamación, divertículos duodenales, anomalías ductales congénitas o adquiridas (páncreas divisum) y menos frecuentemente injurias ductales por trauma.

PC autoinmune

Descripta por primera vez en 1961 por Henry Sarles y col. en un paciente sin antecedentes de abuso crónico de alcohol y con hipergammaglobulinemia. A partir de entonces otros casos fueron reportados en el mundo hasta que en 1995 Yoshida y col.

sugirieron el término “pancreatitis autoinmune” para esta enfermedad caracterizada por el incremento de los niveles sérico de inmunoglobulinas, presencia de auto anticuerpos, fibrosis pancreática difusa, infiltrados de linfocitos y células plasmáticas y estenosis irregular del conducto pancreático principal. Actualmente esta entidad representa el 2-4% de todas las formas de PC y quizás sea mayor en los próximos años.

Debido a que se la encuentra asociada a otras enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren (SS), colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico (LES), fibrosis retroperitoneal, colangitis autoinmune, algunos autores la denominaron PC primaria o inflamatoria. Esta vinculación a otras enfermedades autoinmunes hacen suponer de un antígeno común expresado en las células epiteliales de los conductos de las glándulas exocrinas, siendo uno de los responsables la “anhidrasa carbónica II” (AC-II), evidencia que se respalda en el hallazgo de auto anticuerpos contra AC-II en el suero de pacientes con SS, LES, PC. Por otra parte Hamano y col. han señalado que los pacientes con PC

autoinmune presentan niveles séricos elevados de IgG4, lo que podría ayudar a diferenciar esta patología de otras enfermedades pancreáticas.

Es más frecuente en hombres y la edad promedio de aparición es de 54 años aproximadamente. Su principal manifestación clínica es la ictericia, la cual puede ser intermitente o progresiva, dolor epigástrico habitualmente leve o inclusive ausente, disconfort abdominal, pérdida de peso, diarrea crónica, así como los síntomas relacionados a las enfermedades autoinmunes asociadas.

Dentro de los hallazgos de laboratorio tenemos los propios de una ictericia obstructiva como elevación de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT e inclusive valor de transaminasas alterado. Asimismo los valores del CA-19.9 pueden estar aumentados lo que dificulta su diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica.

Los auto anticuerpos y la IgG4 también están incrementados, esta última por lo menos 2

veces el límite superior de los normal (8-140 mg/dl) para tener mayor especificidad.

La ecografía y la TC abdominal pueden mostrar agrandamiento difuso de la glándula, inflamación localizada de la cabeza del páncreas, dilatación del árbol biliar, engrosamiento de la vía biliar extrahepática o de la pared de la vesícula biliar, y fibrosis retroperitoneal, todas ellas características similares a las presentadas en una neoplasia pancreática o biliar haciendo por lo tanto difícil su diferenciación. Por otro lado, con la CPRM y la CPRE se pueden evidenciar cambios sugerentes de pancreatitis, como la estenosis de la porción intrapancreática de la vía biliar, estenosis segmentarias o múltiples del conducto pancreático principal con dilatación proximal, cambios morfológicos también presentes en muchos casos de PC.

Los hallazgos intraoperatorios muestran un páncreas duro con intensa reacción inflamatoria peripancreática, siendo difícil diferenciarlo de un cáncer de páncreas. No hay calcificaciones, plugs proteicos ni pseudoquistes. Histológicamente se observa un infiltrado linfocitario y de células plasmáticas IgG4+ alrededor de los conductos interlobulares grandes y medianos y flebitis obliterativa. Además se objetivan atrofia acinar y fibrosis importante. Estas mismas características patológicas se pueden encontrar también en los conductos biliares, en la vesícula y en el hígado.

La terapia con corticoides (prednisolona) es muy efectiva para el tratamiento de la PC autoinmune, mostrando los pacientes mejoría clínica y en las imágenes por TC o CPRM, disminución de los niveles de IgG y de CA-19.9. Asimismo, las alteraciones ductales biliares y pancreáticas se normalizan, no así la fibrosis retroperitoneal. A su vez la respuesta a la terapéutica esteroidea confirma la PC autoinmune en los casos sospechados.

Un punto importante en esta enfermedad es contar con criterios unificados para establecer un diagnóstico preciso de la misma, diferenciándola del cáncer de páncreas y del colangiocarcinoma. No obstante, bueno es destacar que la mayoría de la veces el paciente es sometido a una intervención quirúrgica que puede terminar en un procedimiento resectivo. Es así como la sociedad japonesa del páncreas y la clínica Mayo han establecido criterios para el diagnóstico de PC autoinmune basados en las características histológicas, serológicas, imagenológicas, compromiso de otros órganos y la respuesta al tratamiento con corticoides.

PC hereditaria

La PC hereditaria es una patología que se transmite en forma autosómica dominante con un 80% de penetrancia. Se define como la existencia de pancreatitis episódica o recurrente en dos o más miembros de distintas generaciones en una misma familia. Los primeros casos fueron descriptos en 1952 por Comfort y Steinberg, detectándose posteriormente alrededor de 100 familias en todo el mundo. La clínica es similar a los otros tipos de pancreatitis, salvo por el inicio más temprano de los síntomas.

Corresponden al 1% de los casos de PC.

A pesar de la baja frecuencia de esta variante, la misma es muy interesante ya que plantea mecanismos fisiopatogénicos totalmente distintos a los aceptados clásicamente abriendo un campo fascinante para la investigación.

La tripsina juega un papel central en la secreción exocrina del páncreas ya que es la enzima gatillo que activa las otras proteasas. Normalmente la tripsina se mantiene como tripsinógeno hasta llegar al duodeno donde es activada por la enteroquinasa. El organismo utiliza numerosos mecanismos para evitar la activación prematura de la tripsina. Por ejemplo el aislamiento de los zimógenos de los lisosomas (que tienen enzimas que los pueden activar) así como la síntesis de inhibidores de la tripsina.

En 1996 Whitcomb y col. asociaron la pancreatitis hereditaria al brazo largo del cromosoma 7 (7q35) y localizaron la mutación en el exón 3 del gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) con sustitución de arginina por histidina en el residuo 117. Esta mutación se llama (HP1) ARG117HIS y parece suprimir un sitio de hidrólisis de la tripsina.

En otras familias con pancreatitis hereditarias en quienes no se encontró la mutación HP1 se describió otra, que consiste en el cambio de asparragina por isoleucina en la posición 21 del tripsinógeno catiónico y se conoce como (HP2) ASP21 ISO. Esta mutación parece aumentar la auto activación del tripsinógeno. Interesantemente, algunos pacientes con HP2 presentan hipertrofia del esfínter de Oddi y en quienes la descompresión produjo importante mejoría del cuadro clínico. Estos pacientes tienen un inicio de la clínica más tardío y mejor evolución que los del grupo del HP1.

Otros genes, como el del tripsinógeno aniónico (PRSS2), el inhibidor de la serin proteasa, Kazal tipo 1 (SPINK1) y el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), se han asociado también con la PC hereditaria.

Se debe establecer el diagnóstico diferencial con la fibrosis quística debido a que ambas se presentan en la infancia y más raramente en personas jóvenes, debiendo realizarse en estos pacientes un test del sudor y subsecuentemente un estudio genético de la mutación del CFTR. Otros diagnósticos diferenciales menos frecuentes son con la hiperlipidemia, la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo todos familiares y la PC

autoinmune, esta última de presentación en el adulto. Otro aspecto a tener en cuenta es el riesgo elevado para desarrollar cáncer de páncreas, por lo que se debería recomendar a los pacientes con PC hereditaria evitar los factores de riesgo medioambientales para cáncer pancreático.

PC idiopática

Muchos casos de PC (alrededor de un 40%) eran etiquetados de idiopáticos, actualmente se han producido hallazgos muy interesantes que vinculan por lo menos algunos casos de PC idiopática con alteraciones en el gen CFTR. Mucho antes del descubrimiento del gen de la fibrosis quística (FQ), París describió en 1969 dos hermanos con FQ cuyo padre, tío paterno y abuelo tenían PC.

La FQ es la enfermedad hereditaria más común que afecta la secreción exocrina del páncreas, se transmite en forma autosómica recesiva y causada por mutaciones del gen CTFR. Este gen codifica un canal de transporte iónico que se llama regulador de conductancia de transmembrana. El CFTR se ubica en la superficie apical de las células epiteliales de los conductos pancreáticos y promueve la secreción de fluido y bicarbonato, produciendo de esta manera la dilución y alcalinización de la secreción pancreática. Esto coincide con el hecho bien conocido de que la aparición de plugs es una característica prominente en los estadios iniciales de la FQ.

De todas las mutaciones del CFTR la más común es la llamada Delta F508. La mitad de los pacientes con FQ son homocigotos para el CFTR o heterocigotos con un alelo Delta F508 y el otro con otra mutación causante de FQ.

En un estudio sobre 27 pacientes con PC idiopática hubo 8 con mutaciones del CFTR, esto es 11 veces más frecuente que en la población general. En otros estudios el 19% de pacientes con PC no alcohólica tenían mutaciones del CFTR. Hace falta que existan mutaciones que permitan un mínimo de actividad del CFTR (de alrededor del 5 al 10%) para que se produzca PC idiopática y no FQ, es decir, que la disminución de la actividad del CFTR sea lo suficientemente severa para afectar el páncreas y los conductos deferentes pero no las lesiones pulmonares ni los cambios en los test del sudor, por lo que se los puede considerar formas frustras de FQ.

Finalmente hasta hace unas décadas también se etiquetaban de PC idiopática los pacientes con neoplasia intraductal epitelial mucinosa sobre todo por los cambios morfológicos y estructurales de los conductos pancreáticos y del parénquima.

Actualmente sabemos que estos casos corresponden a pacientes con patología quística del páncreas secretor de mucina y con un alto potencial maligno.

PC tropical

Variante de PC calcificante, caracterizada por Sarles y col. al observar que los pacientes con PC en el sur de la India eran niños desnutridos con ingesta pobre en grasas y proteínas (Kwashiorkor) y no consumidores de alcohol. Esta forma juvenil de PC observada en algunas poblaciones de África ha sido descripta también como una enfermedad con “dolor en la infancia, diabetes en la pubertad y muerte en la plenitud de la vida”. Debido a que es más frecuente en países tropicales es que se le da su denominación. Su prevalencia actual en la población del sur de la India es del 0.02%

aproximadamente. Los hallazgos histopatológicos de esta entidad incluyen dilatación del conducto pancreático principal, fibrosis intralobular en los estadios tempranos e interacinar en los tardíos.

Los mecanismos etiopatogénicos de la PC tropical permanecen aún poco claros.

Inicialmente se pensó que el factor etiológico principal de la enfermedad era la desnutrición, teoría actualmente cuestionada ya que la desnutrición podría ser un efecto de la PC y no su causa. También se observó que su prevalencia es mayor en zonas donde se consume mucha cassava (tapioca). Los cianógenos tóxicos de la tapioca, en presencia de malnutrición y falta de antioxidantes producirían alteraciones a través de los radicales libres. Sin embargo, su papel en el desarrollo de PC no es claro, puesto que en zonas de África donde se consumen grandes cantidades de cassava no se han visto casos de PC tropical. La hipótesis de que el déficit de micronutrientes induce la formación de radicales libres tiene que ser investigada. Actualmente se vincula fuertemente a la mutación del gen SPINK1 en la producción de la PC tropical.

Manifestaciones clínicas

El dolor abdominal es el mayor problema clínico en pacientes con PC. El 85-95% de los casos desarrollan dolor en algún momento de su evolución. Su ausencia es más común en las etapas tardías de la enfermedad no complicada, lo que se ha denominado “ burn out del páncreas”. Este fenómeno se observa después de 5 a 10 años de iniciado el cuadro de PC y frecuentemente asociada con un deterioro severo de la función pancreática.

Habitualmente, los pacientes refieren dolor epigástrico, que se puede irradiar a ambos hipocondrios o hacia la región dorsal. El dolor se exacerba a menudo al acostarse, al comer y al beber alcohol.

Ammann y Muellhaupt, identifican dos patrones de dolor, A y B. El tipo A se caracteriza por presentar episodios dolorosos de aproximadamente 10 días de duración, separados por largos intervalos libres de dolor de varios meses a más de un año. El mismo puede ser importante, pero por lo general es leve, transitorio y controlable con la ingesta de AINEs. El tipo B se manifiesta en forma severa, continuo, con o sin exacerbaciones, que a menudo requieren hospitalización. Este tipo de dolor es atribuido usualmente a las complicaciones locales de la PC.

La etiología del dolor es atribuible a múltiples causas, como el incremento de la presión en el sistema ductal o en el parénquima pancreático, la isquemia, la fibrosis, la presencia de pseudoquistes, así como a la alteración de los nervios pancreáticos y peripancreáticos, siendo la vía final común en la producción del dolor, la inervación esplácnica de la glándula.

La PC se caracteriza además por los síntomas del deterioro funcional del páncreas, cuya principal manifestación es la esteatorrea debida a la malabsorción de grasas secundaria a la insuficiencia exocrina de la glándula. La misma consiste en la excreción fecal de más de 6 gramos de grasa por día y es un síntoma tardío debido a que se debe perder más del 90% de la función pancreática para que aparezca. Los pacientes pueden experimentar además pérdida de peso, sensación de distensión abdominal y síntomas relacionados con la aparición de complicaciones locales pancreáticas.

La malabsorción de grasas también resulta en un déficit de la vitaminas liposolubles (A, D, E y K) con sus consecuentes manifestaciones clínicas.

La diabetes mellitus se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes requiriendo en la mitad de los casos tratamiento con insulina y es la expresión del daño irreversible de los islotes. Con menos frecuencia las PC se presentan con algunas de las complicaciones evolutivas, como obstrucción biliar o gastroduodenal, hemorragia digestiva alta, etc.

Clínica

- Antecedente de alcoholismo.

- Dolor.

- Pérdida de peso, esteatorrea. Deficiencia de vitaminas liposolubles.

- Diabetes mellitus.

- Ictericia. Compresión gastroduodenal. Hemorragia digestiva alta.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico de PC se basa en los hallazgos de la anamnesis y del examen físico, sumado a los estudios por imágenes los cuales pueden revelar tanto alteraciones estructurales como funcionales de la glándula pancreática. La PC es una enfermedad con características histológicas bien definidas, pero rara vez se dispone de material para su confirmación. El diagnóstico correcto de la enfermedad es fácil en los estadíos clínicos tardíos pero dificultoso en los tempranos o llamados también de “conductos pequeños” o de cambios mínimos (Büchler).

Con respecto a las pruebas de laboratorio queremos destacar que por lo general la amilasa y la lipasa plasmática están mínimamente elevadas o inclusive son normales.

Por este motivo se ha aconsejado hacer el estudio de los fermentos pancreáticos en orina de 24 horas. En los casos de compresión canalicular biliar pueden estar elevadas la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, lo mismo que las transaminasas, sobre todo en las PC alcohólicas. El Van de Kamer es un estudio clásico que permite precisar el grado de esteatorrea.

En relación a los métodos por imágenes la clásica radiografía directa de abdomen, permitirá demostrar en el 15 al 20% de los enfermos con PC calcificaciones pancreáticas, las cuales se evidencian distribuidas en grandes acúmulos o difusamente “en perdigonadas”. Si bien la calcificación es una manifestación tardía de la enfermedad, su hallazgo tiene una especificidad del 95% para el diagnóstico de PC calcificante.

Habitualmente en la práctica hospitalaria diaria, los pacientes con dolor en el abdomen superior son estudiados inicialmente junto con la radiografía simple de abdomen, con la ecografía abdominal, por ser un estudio simple, no invasivo, bien tolerado y económico que permite una rápida evaluación del sistema pancreato-hépatobiliar. Sin embargo, es un estudio que depende fundamentalmente del entrenamiento y experiencia del ecografista, presentando una sensibilidad del 60-70% y una especificidad del 80-90% para el diagnóstico de PC en estadios avanzados, pudiendo ser incluso normal en las etapas tempranas de la enfermedad.

La TC abdominal dependiendo de la tecnología usada por lo general tiene una sensibilidad del 75-80% con una especificidad de alrededor del 90%, para el diagnóstico de PC avanzada con calcificaciones, atrofia y dilatación ductal. La TC permite además una evaluación completa del abdomen y eventualmente el diagnóstico de otros procesos patológicos.

En los últimos años, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), es utilizada cada día con mayor frecuencia para el diagnóstico de PC. Este estudio permite evaluar la anatomía ductal pancreática, el parénquima, así como los conductos biliares y los vasos adyacentes, permitiendo de esta manera una evaluación morfológica completa de la glándula pancreática, pudiendo además estudiar parámetros funcionales mediante la estimulación con secretina.

El diagnóstico de PC avanzada es fácilmente establecido con la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que presenta como hecho destacado el ser no invasiva, objetivando sin dificultad las alteraciones producidas en el conducto pancreático principal y los conductos secundarios, como dilatación, formación de estenosis, contornos irregulares y defectos de llenado, siendo la imagen más típica la de la cadena de lagos (“chain of lakes”) en donde alternan zonas de dilatación con estenosis y formación de cálculos. Sin embargo, en la etapa temprana de la enfermedad, la que se caracteriza por cambios sutiles o mínimos a nivel de los conductos secundarios, la CPRM presenta una sensibilidad del 25% con una tasa importante de falsos negativos.

Por lo tanto, ante la presencia de un paciente en el que se sospecha PC en estadios iniciales, la CPRM con estimulación con secretina (CPRM-S) es esencial si queremos acercarnos a la sensibilidad lograda por la CPRE. La evaluación del calibre del conducto pancreático principal, el llenado duodenal y de la dilatación de los conductos secundarios en la cola y el cuerpo del páncreas mediante CPRM-S permite un diagnóstico aproximado de PC en estadios tempranos. Manfredi y col. reportaron un aumento significativo de la visualización de los segmentos del conducto pancreático principal y de los conductos secundarios después de la inyección de secretina de un 65 a 97% y de un 4 a 63% respectivamente. Resultados similares presentan Sai y col. encontrando una especificidad del 92% para el diagnóstico de PC leve de acuerdo a la clasificación de Cambridge, pero con una sensibilidad menor del 63%.

Por lo tanto, basado en los avances tecnológicos de los últimos años en los protocolos de RM, que han permitido obtener imágenes de mayor resolución y calidad, el diagnóstico de PC por CPMR es actualmente tan preciso como la CPRE, estableciéndose a la RM como la principal técnica de imágenes para investigar el dolor biliopancreático por PC. Así mismo, la CPRM-S, es decir con estimulación con secretina, nos brinda importante información funcional adicional de gran valor en las formas incipientes.

Otra modalidad empleada para el diagnóstico de PC es la ecografía endoscópica (EE), la cual es capaz de detectar alteraciones pancreáticas parenquimatosas y ductales leves, no objetivadas con la TC. Por lo tanto, en pacientes con dolor abdominal de posible origen pancreático no diagnosticado con los métodos por imágenes de sección transversal, estaría indicada la EE. Distintas características endosonográficas tanto parenquimatosas como ductales han sido utilizadas para el diagnóstico de PC. Así mismo, diferentes sistemas de score han sido propuestos en base al número de alteraciones encontradas, incluyendo el sistema más empleado cinco características parenquimatosas y cuatro ductales. La sensibilidad y especificidad de la EE comparada con los resultados histológicos de piezas de resección fueron del 91 y 86% respectivamente, tal como lo mostró Varadarajulu en 42 pacientes sometidos a EE preoperatoria.

Una de las ventajas de la EE es que permite realizar otros gestos diagnósticos como tomar biopsias con aguja fina o con tru-cut, aunque no varíe en forma significativa la especificidad del método, aumentando sí el riesgo de complicaciones como pancreatitis aguda postpunción. Así mismo, se pueden realizar pruebas funcionales con secretina ya sea mediante la recolección y análisis del líquido pancreático, como la obtención de imágenes durante la estimulación.

La CPRE ocupa un lugar importante en el arsenal diagnóstico de PC, que si bien es una modalidad invasiva y con riesgo, se sigue utilizando sobre todo para clarificar áreas que son pobremente visualizadas por otros métodos, mostrando una sensibilidad y especificidad del 71 al 94% y del 89 al 100% respectivamente. La CPRE permite también la obtención de biopsias, la realización de pruebas funcionales con secretina y realizar gestos terapéuticos que serán analizados más adelante en detalle. La CPRE no es un método inocuo presentando complicaciones como pancreatitis aguda (2-7%), leve en la mayoría de los pacientes, colangitis (1-2%), hemorragia (0-3%) y perforación duodenal (menos de 1%).

Otra forma de diagnosticar la enfermedad es a través de los estudios funcionales, los cuales pueden ser no invasivos e invasivos. Dentro de los primeros tenemos el estudio de la grasa fecal de 72 horas, el spot de grasa fecal, el dosaje de quimiotripsina y elastasa fecal, estudios dificultosos, que además pueden arrojar resultados positivos falsos debido a una diarrea acuosa o al sobrecrecimiento bacteriano.

Los estudios funcionales invasivos que requieren la utilización de sondas (Dreiling) para la recolección de secreciones gástricas y duodenales antes y después de la estimulación con secretina y/o CCK, si bien tienen alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de PC, son evaluaciones reservadas para centros de alta complejidad y experiencia en la detección y tratamiento de la PC.

Clínica y antecedentes

Laboratorio

- Rutina y orina completa

- Enzimas pancreáticas (séricas y urinarias)

- Bilirrubina y fosfatasa alcalina

- Pruebas de función pancreática no invasiva

- Pruebas de función pancreática invasivas

Diagnóstico

Radiología

- Rx simple de abdomen (calcificaciones)

- Ecografía

- TC

- Ecoendoscopia

- CPRM

Genético

- CPRE

Tratamiento

Una vez desarrollados y establecidos los mecanismos que llevan a la inflamación crónica del páncreas, lamentablemente no existe un tratamiento que revierta el avance de la enfermedad, ni siquiera con la interrupción de la ingesta de alcohol.

Con un criterio eminentemente práctico y con la idea de sentar pautas básicas de tratamiento de la PC se consideran dos grupos de pacientes: los que se presentan sin dilatación del conducto de Wirsung y los que sí muestran dilatación del sistema ductal.

Para los del primer grupo, es decir, sin dilatación ductal el tratamiento médico cobra un valor importante e incluye inicialmente estimular al paciente a interrumpir la ingesta de alcohol, una dieta pobre en grasas, y el aporte externo de preparados enzimáticos para controlar la esteatorrea, la pérdida de peso y en ciertas ocasiones el dolor.

Asimismo, la insuficiencia endocrina puede ser paliada mediante el empleo de insulina o de hipoglucemiantes orales. A su vez, como hemos mencionado anteriormente el dolor es el principal problema de los pacientes con PC, por lo que el empleo de analgésicos no opiáceos en lo posible, constituye una terapéutica efectiva para el control del dolor en los casos leves o moderados, teniendo siempre presente los efectos adversos de la ingesta crónica de analgésicos. Otros agentes empleados para el tratamiento del dolor como los análogos de la somatostatina (octreotide) que disminuyen la secreción exógena del páncreas, los antidepresivos, los antioxidantes y el bloqueo del plexo celíaco han mostrado resultados controversiales difíciles de evaluar en cuanto a su eficacia, por lo que se necesitan de mayores series para determinar su utilidad.

Por otro lado, los pacientes con dilatación del conducto de Wirsung, se verán beneficiados por los procedimientos descompresivos, ya sean endoscópicos o quirúrgicos. Los primeros se realizan a través de una CPRE con esfinterotomía más la colocación de un stent , pudiendo estar asociado además a litotricia extracorpórea ante la presencia de cálculos de gran tamaño. Los procedimientos endoscópicos logran mejorar el dolor en hasta un 40% de los pacientes, sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere de intervenciones reiteradas por obstrucciones repetidas del conducto principal.

La descompresión quirúrgica del conducto de Wirsung consiste en realizar una derivación pancreáticoyeyunal latero-lateral tal como lo propusieran inicialmente Puestow y Gillesby y modificado años después por Partington y Rochell. Se ha visto una mejoría del dolor en hasta un 85% de los pacientes tratados quirúrgicamente, lo que supone claras ventajas frente al tratamiento endoscópico y con escasa morbilidad.

Las indicaciones para procedimientos resectivos, como la duodenopancreatectomia cefálica (DPC) en pacientes con PC y dolor crónico refractario al tratamiento médico son: conducto pancreático no dilatado, aumento de tamaño de la cabeza del páncreas con quistes y calcificaciones, fracaso de una cirugía de descompresión previa y/o la sospecha de una neoplasia cefálica. Actualmente la DPC es una cirugía con mínima mortalidad (< 2%) y con una morbilidad del 40% aproximadamente, obteniendo mejoría del dolor en más del 85% de los pacientes.

Por tratarse la PC de una enfermedad benigna, otras intervenciones quirúrgicas han sido diseñadas con el objeto de preservar órganos y tejido funcionante. En este sentido y especialmente por estudios europeos se ha propuesto la pancreatectomía cefálica con preservación del duodeno y de la vía biliar, restableciendo la continuidad ductal a través de una pancreático-yeyunostomía términoterminal en Y de Roux con el remanente distal y con el delgado anillo de tejido yuxtaduodenal proximal. Sin embargo, Banks de Harvard sostiene que estas técnicas no han ganado popularidad en los Estados Unidos.

En los casos de obstrucción biliar, la misma se deriva, así como en los casos con Wirsung dilatado se asocia una pancreático-yeyunostomía longitudinal.

La pancreatectomía distal está indicada cuando el proceso inflamatorio dominante se localiza en el cuerpo o cola del páncreas o ante la presencia de un pseudoquiste o fístula en esta misma localización. La misma se realiza en lo posible sin esplenectomía. En algunos casos es necesario practicar una pancreatectomía total con o sin autotransplante de células de los islotes en territorio portal.

Complicaciones de la PC

Las complicaciones más frecuentes observadas en el curso de la PC son pseudoquistes, obstrucción de órganos vecinos como la vía biliar principal, la vena porta y esplénica condicionando un síndrome de hipertensión portal segmentaria, píloro duodenal, infección, hemorragia intraquística, fístula pancreático pleural y ascitis pancreática. Por ser la primera, es decir los pseudoquistes, los más frecuentes por razones de espacio nos referiremos exclusivamente a esta complicación.

Pseudoquiste de páncreas (PP)

El PP es una acumulación localizada de secreción pancreática, rodeada por una pared de tejido fibroso o de granulación que se origina por la disrupción de los conductos pancreáticos en áreas de inflamación y necrosis, desarrollándose en alrededor del 20-40% de los pacientes con PC. Se diferencia de otras lesiones quísticas pancreáticas por la falta de revestimiento epitelial y por la alta concentración enzimática. Se forman más comúnmente en los casos de PC alcohólica (70-78%) y en la PC idiopática (6-16%).

Los PP pueden estar localizados dentro o fuera del páncreas, ser únicos o múltiples, y presentar o no comunicación demostrable con el sistema ductal.

El diagnóstico de PP se establece fundamentalmente con los métodos de imágenes, siendo el de primera elección la TC y para el seguimiento la ecografía. La misma presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% y brinda información sobre su localización, el grosor de la pared, la presencia de necrosis y la relación con los vasos sanguíneos importantes. La CPRM puede evaluar además los conductos biliar y pancreático pudiendo objetivar la comunicación de éste último con el PP. Métodos como la CPRE y la EE se emplean cuando se va asociar algún gesto terapéutico.

El tratamiento del PP puede ser quirúrgico, endoscópico, percutáneo y conservador.

Las indicaciones para el tratamiento del PP se detallan en la tabla 2.

El drenaje percutáneo se prefiere para colecciones localizadas fuera del páncreas y sin necrosis asociada. Se utiliza también en PP infectados, con deterioro importante del estado general del paciente.

Los mejores candidatos para el tratamiento endoscópico son los PP que sobresalen en la pared posterior del estómago o el duodeno, con un páncreas preservado en la TC abdominal y en el que el quiste se origina en los conductos secundarios, objetivados por CPRE. Por el contrario, son malos candidatos los PP con necrosis organizada, con pérdida de la continuidad ductal y las formas inmaduras. Otro aspecto a tener en cuenta en el procedimiento endoscópico es que la distancia entre la pared gástrica o duodenal y el PP debe ser menor a 1 cm y sin la interposición de ninguna estructura vascular, lo que permitirá la creación de un trayecto entre el PP y el lumen gástrico (quistogastrostomía) o con la luz duodenal (quistoduodenostomía).

El drenaje transpapilar se puede realizar cuando el PP está comunicado con el conducto pancreático principal, a través de una esfinterotomía cuando es necesario y la colocación de un stent .

El tratamiento de elección del PP continúa siendo el quirúrgico, el que puede ser convencional o laparoscópico, teniendo amplia vigencia los tratamientos clásicos, es decir, la quistograstrostomía, la quistoduodenostomía y los drenajes desfuncionalizados con asa en Y de Roux.

Tabla 2. Indicaciones para el tratamiento del PP

PP COMPLICADO (un criterio es suficiente)

- Compresión de grandes vasos abdominales

- Estenosis gastropíloro-duodenal

- Compresión de la vía biliar principal

- PP infectados

- Hemorragia intraquística

- Fístula pancreático-pleural

PP SINTOMÁTICO

- Nauseas, vómitos, distensión abdominal, dolor, hemorragia digestiva alta (10-20%)

PP ASINTOMÁTICO

- PP > 5 cm, sin regresión después de 6 semanas

- Pared quística > 5 mm (quiste maduro) = porcentaje de éxitos con métodos endoscópicos o laparoscópicos

- Sospecha de tumor pancreático

- PC con avanzados cambios canaliculares y pancreaticolitiasis

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Pancreatitis autoinmune

Dr. C. Castilla

La Pancreatitis Autoinmune (PAI) es un tipo singular de pancreatitis crónica con características clínicas, patológicas, serológicas y de imágenes. Usualmente se presenta con colestasis y agrandamiento del páncreas con estrechamiento del Wirsung. Se han identificado dos subtipos.

La denominación de esta entidad nosológica particular se debe a Yoshida, quien en 1995 observó una pancreatitis crónica de posible etiología autoinmune, caracterizada por manifestaciones clínicas, histológicas y serológicas específicas, que particularmente han mostrado respuesta al tratamiento con corticoesteroides.

Esta enfermedad esclerosante, asociada a niveles elevados de IgG4, es una patología que puede afectar múltiples órganos, como el páncreas, glándulas salivales, lagrimales, tiroides, vía biliar, retroperitoneo y ganglios linfáticos. La afección pancreática en esta entidad se ha clasificado como Pancreatitis Autoinmune Tipo I.

En ocasiones el sistema inmunitario ataca las células de tejidos propios porque, por alguna razón, presentan en su superficie marcadores erróneos que confunden al sistema inmunitario, haciéndole creer que son células extrañas. Cuando esto sucede con las células pancreáticas se provoca inflamación, necrosis y posterior desarrollo de fibrosis de la glándula.

Los hallazgos histológicos se caracterizan por una infiltración densa de linfocitos T y fibrosis. El epitelio ductal es preservado aunque sufre compresión extrínseca.

Epidemiologia

Constituye el 5% de todos los casos de pancreatitis crónica. Mas frecuente en hombres y pacientes de más de 50 años de edad.

En Estados Unidos fue hallada en 2,4% de los estudios histológicos de resecciones pancreáticas, este valor aumenta al 6% si las resecciones son por cáncer. En Japón se estima una prevalencia de 0,82 cada 100.000 individuos.

Clasificación

Se clasifica histológicamente en dos tipos:

- PAI Tipo 1 o pancreatitis esclerosante linfoplasmocitica (PELP), es la forma más frecuente y se presenta a mayor edad. Se caracteriza por infiltrado linfoplasmocítico periductal rico en células IgG4, fibrosis estoriforme y flebitis obliterante. La afección extra pancreática muestra hallazgos histológicos similares y mayor prevalencia de incremento de IgG4 (Gil Rojas).

- PAI tipo 2 o pancreatitis ductal central idiopática (PDCI) , no parece estar relacionada con incremento sérico de IgG4 ni involucrar otros órganos y la respuesta a esteroides es menos clara. Se puede asociar con tiroiditis de Hashimoto, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Mikulicz, tumor de Kuttner, enfermedad de Rosai-Dorfman y fibroesclerosis multifocal.

Fisiopatología

La exacta patogenia de la PAI se desconoce. Se considera que existe susceptibilidad genética asociada al haplotipo HLA-DRB1*0405-DQB1*0401 en la clase II.

Los antígenos de HLA-DR en las células ductales y acinares pancreáticas pueden servir como antígenos reconocidos, desencadenando la inflamación subsecuente.

La mayoría de los pacientes con PAI tienen niveles elevados de IgG sérica, específicamente niveles elevados de IgG4, la cual parece desempeñar un papel principal en la patogenia. Otros autores proponen que IgG4 puede simplemente representar una respuesta secundaria a un disparador primario todavía no identificado.

Estrategia para diagnosticar PAI

Cuadro clínico

Una amplia variedad de manifestaciones confunden con cáncer, pancreatitis aguda o crónica. Inicialmente puede existir prurito, afectación general, colestasis extrahepática y diabetes. Los pacientes refieren dispepsia incaracterística con náuseas, vómitos, dolor epigástrico, anorexia y pérdida de peso.

Como se ha señalado, pueden presentarse manifestaciones extra pancreáticas de acuerdo a los órganos afectados (vía biliar 70%), colangitis esclerosante, daño inflamatorio hepático (esclerosis portal, colestasis canalicular, hepatitis lobular), colecistopatía difusa alitiásica, glándulas salivales, tiroiditis, retroperitoneo, adenopatías, parénquima renal, orbita, pulmón (neumonía intersticial, infiltrados), próstata, etc.

Laboratorio

La mayoría de los pacientes con PAI muestran niveles normales o ligeramente elevados de amilasa y lipasa. En las pruebas de función hepática se puede encontrar un perfil colestásico. También se ha encontrado hipergammaglobulinemia mayor a 2 g/dL

en 53% a 71%; existe eosinofilia periférica con más de 600 células/mm en 11%, e incremento de IgE en 34%. Los pacientes tienen un nivel elevado de IgG4 (con un valor promedio de 300 mg/dl) considerando normal cifras de 34 mg/dl. En los pacientes con cáncer pancreático, solo el 10% eleva escasamente IgG4. Los niveles séricos de IgG4 son altamente sensibles (95%) y específicos (97%).

Imágenes

Ultrasonido

La imagen de ultrasonido suele ser sub óptima. El páncreas luce con engrosamiento difuso.

Tomografía computada

Agrandamiento difuso del páncreas (páncreas en salchicha) y pérdida de nitidez del contorno lobular en la fase retardada, porque existen cambios fibro inflamatorios que envuelven el tejido adiposo peripancreático y a veces estrechan el Wirsung. Si la participación es focal, se ve una imagen en cabeza del páncreas de baja atenuación sin atrofia distal. Se pueden ver tumefactos los ganglios regionales.

Resonancia magnética nuclear

Pueden observarse zonas de alta intensidad de señal en T2 de manera difusa, solitaria o múltiple. En el cáncer la lesión es generalmente única. La colangiopancreatografía RMN se ha hecho popular y un método no invasivo que logra obtener imágenes de alta calidad y es el gold standard en esta patología. Es muy útil para juzgar la respuesta a la terapia esteroide.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

El estrechamiento del conducto de Wirsung en menos de 3 mm es el principal hallazgo y criterio pancreatográfico mandatorio en Japón. Estas lesiones no obstructivas son altamente sugestivas de PAI.

Contrariamente, el cáncer causa dilatación, destrucción del epitelio ductal y obstrucción. La toma de biopsia de papila permite efectuar inmunotinción de IgG4 en el espécimen que debe revelar abundantes células IgG4 positivas, mayor de 10 célulaspor campo de alto poder.

PET

La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET) permite observar, además del uptake pancreático, captaciones anormales extraglandulares y nódulos. En pacientes diabéticos los datos pueden ser confusos por competencia en la absorción de glucosa.

Punción biopsia con aguja fina bajo control US

Se hace necesario el examen histológico en algunos casos cuando el diagnóstico es inconcluyente, sobre todo en las formas segmentarias. La guía ultrasónica permite llegar a la lesión a efectos de permitir la aspiración, lo que resulta útil para descartar cáncer.

Aún así la muestra suele ser pequeña y mantenerse la incertidumbre.

Criterios diagnósticos

Las primeras guías reales para el diagnóstico de PAI fueron las de la Sociedad Japonesa de Páncreas (SJP) en 2002, posteriormente modificadas en 2006. El principal objetivo de esos criterios fue asegurar que se excluyera el diagnóstico de cáncer de páncreas. En 2006, Chiari y colaboradores propusieron los criterios HISORt de la clínica Mayo. En 2008, la SJP y la Sociedad Coreana de Enfermedades Pancreatobiliares propusieron los criterios del Consenso Asiático, en donde se propuso eliminar la gammaglobulina de los criterios serológicos.

Para hacer el diagnóstico de PAI basado en las guías japonesas se requiere que los hallazgos radiológicos sean consistentes con PAI y uno de los criterios serológicos o histológicos.

Japanese Pancreas Society criteria

- Imágenes: agrandamiento del parénquima pancreático con el conducto principal estrechado y pared irregular diagnosticado por CPER. Actualmente se agregó masa focal y/o estrechez focal.

- Laboratorio: elevación anormal de los niveles de gammaglobulina sérica y/o IgG4

(< de 140 mg/dl) o la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares).

- Hallazgos histopatológicos: cambios fibróticos con infiltración linfoplasmocitaria en el área periductal y folículos linfoides.

Si los tres criterios están presentes, el diagnóstico es definitivo.

Actualmente se agregó criterios HISORt (Histología, Serología, Radiología y respuesta al tratamiento):

Resolución o mejoría importante frente al tratamiento con corticoides.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la terapia corticoidea que puede mostrar una mejoría, sugestiva de que se trata de una PAI. Terapia inicial con 30 a 40 mg/día de prednisona por cuatro semanas, seguidas de una disminución gradual 5 a 10 mg/semana de cuatro a seis semanas con una dosis de mantenimiento 5 a 10 mg/día y continuar hasta resolverse completamente las anormalidades clínicas, de laboratorio o radiográficas.

Luego, para evitar recaídas se reduce la dosis a 5 mg/día. Obviamente se debe administrar con extrema precaución si no se está seguro de excluir un cáncer.

En pacientes con estenosis biliar y/o pancreática, conviene primero instalar una prótesis y luego administrar corticoides.

Existe un 30% de recaída clínica, por lo cual se puede utilizar azatioprina o 6-mercaptopurina.

No hay predictores de recaída certeros. Sin embargo, se han reportados como predictores genéticos de recurrencia la sustitución de ácido aspártico a ácido no aspártico (alanina, valina y serina) en DQB1 57, presencia de HLA y polimorfismo del antígeno 4 de los linfocitos T citotóxicos (CTLA4). Predictores séricos como el factor reumatoide monoclonal (MRF), con un valor de corte de 10 μg/dL sirve como predictor de recurrencia con sensibilidad 61% y especificidad de 70%. La probabilidad de recurrencia es de 60% con valores por arriba de 10 μg/dL y de 30% valores menores de 10 μg/dL.

El uso de tratamiento inmunosupresor mediante rituximab puede ser una promisoria terapia.

El pronóstico a largo plazo se desconoce, pero generalmente es benigno si se trata prontamente y la remisión espontánea ocurre en una proporción no establecida de pacientes. La evolución al cáncer, si bien posible, es rara.

Tumores neuroendócrinos del páncreas

Dr. C. Castilla

Los tumores neuroendocrinos pancreatoduodenales son neoplasias de baja incidencia (3 casos por millón de habitantes por año).

La mitad de ellos secretan uno o varios péptidos con actividad biológica, lo que puede dar lugar al desarrollo de uno de cinco síndromes clínicos distintos desde el punto de vista fenotípico. El resto son oligo o no funcionantes y suelen formar parte de un hallazgo incidental, o bien sorprenden en un dictamen anatomopatológico postoperatorio, pues fueron confundidos con un adenocarcinoma ductal.

Gracias a la capacidad de sospecharlos y al uso creciente de nuevas técnicas diagnósticas se están reconociendo cada vez con más frecuencia.

La historia natural de estos tumores es muy variable, siendo curables con resección quirúrgica el 90% de los esporádicos, mientras que los no funcionantes tienen, comparativamente, un pronóstico menos favorable.

Aproximadamente, entre el 50 a 80% de estas neoplasias recurren o metastizan y más de un tercio de los malignos tienen metástasis al momento de su presentación inicial y si nos se los trata activamente, la supervivencia a 5 años alcanza sólo el 20-30%[1].

Su forma de presentación y comportamiento muestra las siguientes características posibles:

Ortotópicos ortoendocrinos

Ectópicos

Monosecretantes

Mixtos plurisecretantes (panendocrinos con dominancia)

Héterosecretantes

Asociación con síndromes pluriglandulares (NEM)

No funcionantes

Un páncreas posee 1,4 gramos de tejido endocrino. Pueden adoptar las siguientes formas y situaciones:

a) Tumoral “omas” > 0,5 cm de diámetro.

b) Microadenomas < 0,5 cm de diámetro.

c) Hiperplasia difusa (nesidioblastosis).

d) Ganglionar primaria (10%) Norton[2].

e) Metastásica.

Se trata de tumores generalmente bien demarcados, de un color rosado-amarillento y bien vascularizados.

Neoplasia endocrina múltiple (NEM)

Es un síndrome pluriglandular debido a pérdida de heterozigosis en el cromosoma 11

q 13 por inactivación de un gen supresor (p 16-p 27, cyclin D, SMAD, DPC 4). En la clonación del gen falta un alelo (menina). Es una condición autonómica dominante.

Implicancias de la asociación con NEM 1

Sólo el 20% tienen las 3 glándulas afectadas.

En el 90% de los casos está comprometido el duodenopáncreas.

El síndrome de Wermer está presente en el 20-30% de los Z-Ellison.

Difícil diagnóstico por tratarse de tumores pequeños, duodenales, multifocales o difusos.

Esperanza de vida más corta

.

Tasa de erradicación quirúrgica baja. Alta recurrencia.

Tasa de MTS similar al esporádico pero más indolentes.

Fundamentos estratégicos en insulinoma

Es la variedad más frecuente de los tumores de células insulares funcionantes del páncreas. Como regla general son benignos (90%), pequeños, solitarios (90%) y con situación uniforme en cualquier lugar de la glándula, con excepción de cuando se asocian con la NEM 1 (5%) en que 10% son multifocales. Existe nesidioblastosis difusa el 3% de las veces, el 10% están ocultos y el 3% son ectópicos.

Cuando son malignos (5-10%) adquieren mayor tamaño, la mitad de ellos son irresecables[9].

Tratamiento del insulinoma

a) Tratar el estado hipersecretor.

b) Tratar el tumor y eventual metástasis.

Ante la presencia de metástasis hepáticas se procederá a la resección del tumor primario y al tratamiento del secundarismo hepático de acuerdo al porcentaje de compromiso parenquimatoso[6] (NEvIV).

a) Si la enfermedad metastásica se limita a un lóbulo o compromete menos del 75% del parénquima, se deberá proceder a la resección hepática con intención curativa.

b) Si la enfermedad hepática involucra más del 75% del parénquima o cuando por problemas técnicos no se pueda conseguir una resección completa o más del 90%, se deberá realizar embolización arterial hepática.

c) En pacientes con NEM 1 asociado, se aconseja realizar pancreatectomía distal profiláctica y la enucleación de todas las lesiones cefálicas, para lo cual es imperiosa su exhaustiva búsqueda con ecografía intraoperatoria[6] (NEvIV).

Fundamentos estratégicos en gastrinomas

A diferencia de los insulinomas, el 60% son malignos, observándose a veces invasión extrapancreática, ganglios regionales o sitios distantes. Por lo regular, los gastrinomas siguen una evolución prolongada e indolente, incluso cuando son malignos. Cuando no hay metástasis es frecuente una tasa de supervivencia a 5 años del 90%[7].

El 20% se asocia con NEM1, y estos pacientes tienden a experimentar una evolución más benigna.

El 60% son múltiples y el 87% se ubican en el triángulo de Stábile. El 20% son ectópicos, el 10% ocultos. Crecen lentamente y al momento del diagnóstico tienen 60%

de ganglios regionales positivos y 46% desarrollan metástasis hepáticas.

La situación duodenal es tres veces más frecuente que la pancreática, y no es infrecuente hallar un tumor primario en ganglios (10%)[14] (NEvIV). Los pacientes con localización duodenal de los gastrinomas tienen mejor pronóstico.

Tratamiento del gastrinoma

a) Ofrecer cirugía todos los esporádicos.

b) Tratamiento del estado hipersecretor.

c) Localizar, resecar el tumor y eventuales metástasis.

Morbilidad de la cirugía 14 a 27%, mortalidad perioperatoria 0-2%.

El más importante criterio de malignidad aparte de las metástasis regionales o hepáticas es el tamaño del tumor mayor de 2 cm, la angioinvasión y la actividad proliferativa superior al 2%.

El rol de la exploración quirúrgica resulta controversial desde 1955, cuando Zollinger y Ellison describieron el síndrome, pasando desde la gastrectomía total al uso de inhibidores de bomba de protones y actualmente la gran efectividad de la terapia médica y oncológica que permite un curso benigno de la enfermedad.

Sin embargo, la decisión quirúrgica se fundamenta en el hecho que los pacientes morirán por la naturaleza maligna del tumor, sus complicaciones y el desarrollo de metástasis.

Sólo se puede curar uno de cada tres pacientes con gastrinomas porque muchos tienen enfermedad microscópica multicéntrica[8].

Norton[14] comparó 160 pacientes sometidos a cirugía de resección con 35 no resecados y concluye que los primeros desarrollaron metástasis en el 5%, mientras que los no intervenidos en el 25%. En un seguimiento a 15 años la supervivencia relacionada con la enfermedad en los operados fue de 98% mientras que en los no operados fue del 74%.

Si bien los gastrinomas son bastante pequeños y ubicados en el duodeno, hay que tener en cuenta que en el 60% de los casos tienen ganglios invadidos por lo que se sugiere efectuar una linfadenectomía sistemática en toda resección[27].

Enfermedad metastásica en Zolliger y Ellison

Tasa global de supervivencia a 10 años = 50-60%.

a) Tamaño del tumor: > de 2 cm = 60% de MTS

< de 2 cm = 4% de MTS

b) La presencia de N1 no indica necesariamente MTS

c) Enfermedad irresecable supervivencia a 10 años = 30%.

Glucagonomas (síndrome de Mc Gavran)

Ocupan el tercer lugar en cuanto a frecuencia, el 75% son malignos y debe sospecharse su existencia en un paciente con catabolia proteica, eritema necrolítico migratorio, glositis, hiperglucemia con hiperglucagonemia y trombosis venosas. Es esporádico en el 80% de las ocasiones. El 60% de los pacientes tienen metástasis en la presentación y estas suelen ser múltiples y bilobares. En uno de cada tres pacientes no se localiza el tumor primario y cuando se halla asienta más frecuentemente en cuerpo y cola. Son tumores grandes (0,5 a 35 cm), cuando superan los 2 cm se considera un factor de riesgo de malignidad. Por el particular estado de debilidad, y a veces la condición de caquexia del paciente, se puede ver obstaculizada toda intervención quirúrgica, no obstante en estos casos las resecciones subradicales permiten un buen alivio de los síntomas. El promedio de supervivencia a 10 años es de 51% en glucagonoma metastásico y del 65% en los casos sin metástasis.

El tratamiento de las metástasis hepáticas del glucagonoma es inicialmente conservador e incluye manejo médico de los síntomas y control continuo por imágenes de su eventual crecimiento[18]. En caso de evidenciar rápida progresión de la enfermedad o efecto de masa del tumor se recomienda una conducta más agresiva.

a) Resección quirúrgica : está reservada para casos seleccionados con metástasis únicas o unilobares en número limitado y sin evidencia de diseminación o cuando el tratamiento médico falla.

b) Octreótido de larga duración : es un nuevo análogo de la somatostatina cuya actividad dura 28 días, lo que facilita su administración y el control de los síntomas.

c) Técnicas de ablación : cuando las lesiones hepáticas aumentan a pesar del uso de octreótido, están recomendadas la embolización arterial y la radiofrecuencia.

d) Quimioterapia : los resultados son poco alentadores. Los esquemas mantienen el uso de estreptozotocina en combinación con doxorubicina.

e) 90 Y-DOTATOC : es un tipo de radioterapia en la que se utiliza un péptido análogo a la somatostatina (tri-3-octreótido), unido a un complejo DOTA marcado con radionucleidos emisores de radiación beta, como itrio (Y90) y lutecio (Lu177), como agentes terapéuticos debido a la afinidad de éstos a la sobreexpresión de receptores SST2. Vale decir, se usa la experiencia diagnóstica del Octreoscan en un objetivo ahora terapéutico.

Consideramos que el tratamiento basado en polipéptidos marcados debería ser de primera línea en pacientes inoperables o con enfermedad residual.

Nueva clasificación de los tumores neuroendocrinos

Propuesta por Capella y posteriormente modificada por Kloppel[3] y en vigencia en la Organización Mundial de la Salud en 2004, considera tres tipos:

Tipo I:

a) Tumor bien diferenciado. Benigno, confinado al páncreas, < 2 cm no angioinvasivo, < de 2 mitosis y < de 2 % de células Ki-67 positivas. Funcionante o no funcionante.

b) Benigno o de bajo grado de malignidad (potencial incierto). Confinado al páncreas > de 2 cm de tamaño, > de 2 mitosis, > de 2% células Ki-67 positivas, angioinvasivo.

Funcionante o no funcionante.

Tipo II:

Carcinoma bien diferenciado.

Bajo grado de malignidad. Invasión a órganos adyacentes y/o metástasis. Funcionante o no funcionante.

Tipo III:

Carcinoma pobremente diferenciado.

Alto grado de malignidad.

Aunque histológicamente, los tumores neuroendocrinos son bien diferenciados, frecuentemente son malignos, menos los insulinomas.

Sintéticamente, los criterios de malignidad son: escasa diferenciación, micro invasión vascular o perineural, índice proliferativo > 2%, índice mitótico > 2, penetración capsular, atipia nuclear, tamaño tumoral superior a 2 cm y presencia de calcitonina inmunorreactiva.

En realidad, todos son potencialmente malignos.

En muchos casos, luego de una resección completa del primario, fue necesario un seguimiento a largo plazo para establecer su naturaleza benigna a pesar del informe anatomopatológico.

Es obvio que TNE malignos tienen una evolución más favorable que el cáncer exócrino, estableciendo controversias acerca de la radicalidad o no de la cirugía.

Si bien clásicamente se utilizan procedimientos conservadores en lesiones circunscriptas y radicales y de repetición en el carcinoma avanzado, Schurr[4] (NEvIII) empleó el criterio radical en lesiones esporádicas circunscritas pero malignas y observó claramente una mejor supervivencia.

Tumores endocrinos no funcionantes

Los tumores endocrinos no funcionantes son apudomas no sindrómicos por la ausencia o escaso nivel de extrusión hormonal de polipéptido pancreático y frecuentemente son confundidos con adenocarcinomas ductales ya que por tratarse de formaciones grandes (70% mayores de 2 cm), invasión local o presencia de metástasis, el cirujano opta por una biopsia diferida y derivación biliar paliativa. Aunque de lento crecimiento puede causar obstrucción biliar o digestiva, hipertensión portal con sangrado e isquemia intestinal[9]. Son malignos el 70-80% de las veces y presentan MTS en el 60%. La supervivencia a 5 años con MTS es del 38%.

Debe intentarse en lo posible un tratamiento agresivo, pero signos que indiquen invasión vascular mayor son considerados contraindicación de resección radical.

En una serie de 163 pacientes con tumores no funcionantes, Solorzano[5], mediante resección radical del tumor primario y de las metástasis hepáticas logró mejor lapso de supervivencia que con procedimientos conservadores.

Consideraciones generales en la enfermedad avanzada

La nueva clasificación de los Tumores Neuroendocrinos de la Organización Mundial de la Salud, va más allá de consideraciones morfológicas o posibles conductas evolutivas de estos tumores, efectuando una clara distinción entre benignidad o malignidad convirtiendo al estudio anatomopatológico en árbitro de las decisiones y del pronóstico.

En consecuencia, una actitud quirúrgica agresiva o conservadora se adoptará en base al tipo de tumor[4].

Para el tipo I a y b: resecciones completas y limitadas.

Para el tipo II: en lo posible, cirugía resectiva del tumor y sus metástasis.

Para el tipo III: procedimientos paliativos.

Es obvio que la única opción curativa de estos tumores es la completa resección.

Por otra parte, es difícil justificar un procedimiento paliativo sólo para lograr un control de los síntomas hormonales.

Debe adoptarse entonces cuando esté indicado, un agresivo tratamiento médico y quirúrgico para ofrecer real paliación y prolongar la supervivencia con calidad de vida y evitar complicaciones.

Cuando la resección completa no es posible en el Tipo II, es recomendable intentar una remoción al menos del 90% de la enfermedad a efectos de lograr una paliación en esos pacientes con una aceptable morbimortalidad. Pederzoli[22], opina que cuando no logra resecar completamente el tumor debido a la invasión vascular o metástasis extensas en hígado decide efectuar cirugía citoreductiva, basado en el razonamiento que de esta manera es posible obtener una mejor respuesta a la adyuvancia.

Los tumores neuroendocrinos son de lento crecimiento y frecuentemente metastizan en el hígado (50%) y en el 76% de los casos lo hacen bilateralmente[12] (NEvIII).

Los datos históricos indican que un paciente no tratado quirúrgicamente de las metástasis hepáticas, alcanza una supervivencia a 5 años del 30-40%. Sarmiento y col.[12], logran doblar a más del 60% en igual lapso, mediante cirugía con un considerable (96%) control de los síntomas.

En virtud de que la enfermedad es en muchos casos extensiva, intentan la remoción de las lesiones macroscópicas y adicionan radiofrecuencia para las más profundas.

En el caso de los gastrinomas, la estadificación es independiente de la existencia o no de invasión ganglionar, y esta ocurrencia no va asociada a la supervivencia libre de enfermedad[12] (NEv III). El tamaño del tumor es altamente predictivo de metastásis distantes, las que se observan en un 59% de los casos cuando el primario es de más de 3

cm de diámetro. Cuando la enfermedad está muy avanzada no se recomienda el intento quirúrgico ya que una resección R2 no mejora la supervivencia.

El 40% de los gastrinomas asociados a NEM1 tiene enfermedad avanzada y una incidencia de invasión ganglionar del 70%. En estos casos, Norton[13][34] (NEVIII) observó que la cirugía resectiva en enfermedad extensiva, otorga igual supervivencia que aquellos pacientes con enfermedad limitada o tumor no identificable.

Fendrich[1] acepta que la conducta en casos avanzados suscita controversias, pero reconoce que es evidente que la resección de las metástasis mejora la supervivencia y la calidad de vida. Este concepto es refrendado por Touzios y col.[19], quienes logran 75% de supervivencia a 5 años en los pacientes sometidos a resección hepática y/o radiofrecuencia, contra un 25% en los que se eligió un camino no agresivo. Concordante con Yu[20], quien observó en pacientes con gastrinoma irresecable, que la sola presencia de metástasis hepáticas iba asociada con mal pronóstico.

Ellison[4] considera operables las metástasis si no existe enfermedad loco regional irresecable o metástasis óseas. En tal caso utiliza la regla de los 4: si hay cuatro lesiones o menos en el hígado, realiza una resección o enucleación con margen de 1 cm, pero en algunos casos cuando el tumor secundario es muy grande y unilateral, se necesita hacer una lobectomía. Si hay compromiso bilateral prefiere la radiofrecuencia a la crioablación; y en la enfermedad difusa unilobar efectúa quimioembolización arterial.

García Mónaco[25] considera que la quimioembolización de la arteria hepática es un procedimiento seguro, efectivo y bien tolerado, logrando en 64 pacientes estudiados, una excelente respuesta sintomática (92%) y morfológica (89%). La supervivencia media fue de 57 meses desde el diagnóstico y 32 desde el tratamiento.

Si las metástasis ocupan un importante volumen hepático aumenta el riesgo de incidencia de disfunción. El punto crítico lo determina el Índice de Volumen Residual (residual/total volumen funcional del hígado), que cuando es inferior a 27% va asociado con posibilidad de disfunción hepática severa[21].

Strosberg[29] efectuó 161 embolizaciones en 84 pacientes usando polivinilo-alcohol o microesferas obteniendo 50% de reducciones de volumen tumoral y una supervivencia promedio de 36 meses. Se analizaron 61 pacientes a los que se le efectuó citorreducción versus 59 con quimioembolización; Osborne[30] (NEVIII) obtiene el doble de supervivencia (43 vs 24 meses).

Un paso más allá realiza Musunuru[31], quien analiza en 48 pacientes los resultados de 3 modalidades terapéuticas: embolización, tratamiento médico y resección o ablación concluyendo que a 3 años se obtiene una supervivencia del 31% mediante embolización y del 83% con cirugía citoreductiva.

La cirugía de las MTS se basa en experiencias de grandes series internacionales que demuestran mejores resultados que en pacientes no operados. El tratamiento conservador tiene al año una supervivencia escasa mientras que la cirugía logra 20-45% a los 5 años y de 16 a 24% a los diez.

Los factores pronósticos favorables son: la existencia de menos de 4 metástasis o metacrónicas a más de un año de la intervención del tumor primitivo[24]. La existencia de factores de peor pronóstico no contraindica la cirugía, si se ha descartado enfermedad extrahepática, el tumor primario está controlado y se excluyó comorbilidad grave.

Sarmiento[25], efectúa una agresiva y concurrente resección de metástasis hepáticas aun habiendo logrado solo una extirpación R2 del tumor primario. Sostiene además[26], que la cirugía es apropiada en la metástasis por dos razones:

1) en muchos pacientes es imposible extirpar el tumor primario por su extensión o por evitar complicaciones;

2) la asociación de cirugía y procedimientos ablativos permiten una significativa reducción del tamaño tumoral y sus síntomas.

Pocos estudios dan cuenta de la conducta a seguir frente a la recurrencia o persistencia de enfermedad luego de resección. Jaskowiak y col. [22], luego de resecar de manera aparentemente completa 120 pacientes con gastrinomas, observa 78 casos de recurrencia o persistencia del tumor que debieron ser intervenidos nuevamente logrando en éstos sólo un 30% de “cura bioquímica”.

La recurrencia en los tumores neuroendocrinos es un evento ciertamente común en pacientes con NEM1, debido a su condición genética mutante.

La quimioterapia dispone de varios protocolos para ser aplicados: a) octreótido en combinación con alfa-interferón o dacarbazina; b) combinación de estreptozotocina con 5-fluorouracilo o

c) doxorubicina o mitomycina-gencitabine, no siendo posible establecer una conclusión con nivel de evidencia tal que valide uno de ellos.

La quimioterapia es raramente exitosa en el objetivo de reducir la masa tumoral o las metástasis.

Los tumores de células insulares del páncreas tienen la propiedad de captación y la decarboxilación de aminas precursoras. El Octreoscan utiliza la posibilidad de marcar un análogo de la somatostatina con un radioisótopo indio111 y ulteriormente éste será fijado por receptores de membrana del tumor (SST) que hasta la actualidad son cinco.

El octreótido tiene afinidad alta para los SST2 y SST5, una afinidad más baja para los SST3 y nula para los SST1 y SST4. La presencia de SST2 es del 100% en gastrinomas y de 67% en insulinomas.

Utilizando el principio del Octreoscan como herramienta diagnóstica se usa el análogo de la somatostatina acoplado a un beta-emisor con acción terapéutica.

El uso de Y 90-DOTA logra remisiones de hasta el 25% en gastrinomas y no está indicado en insulinomas malignos por escasa expresión de receptores SST2 en estos últimos. La aplicación de lutecio177-octreotato mejora la performance en un estudio sobre 35 pacientes, logrando 3% de remisión total, 35% de remisión parcial y 41% de estabilización de la enfermedad[28].

Kaltsas[32], considera al Lu177DOTA como superior al Y90 DOTA, obteniendo con el primero 30% de remisiones parciales o totales.

En 25 pacientes con tumores diseminados a los cuales Buscombe[33] efectuó tratamiento con I131-metaiodobenzilguanidina (MIBG), logró detener la progresión del tumor a los 18 meses solo en el 28% de los casos.

El trasplante hepático ¿es una alternativa viable?

Se ha utilizado como opción terapéutica paliativa en pacientes con metástasis hepáticas masivas y tumor primario resecado. Los resultados son razonablemente buenos con supervivencias a los dos y cinco años del 60% y 47% respectivamente. Sin embargo, la supervivencia libre de recidiva a los 5 años es sólo del 24%[17].

Le Treut y col.[15] en un estudio multicéntrico francés de 31 casos en los que se efectuó trasplante hepático, reporta un 36% de supervivencia a 5 años pero tuvo recurrencias.

Lehnert[16] logró un 47% de supervivencia para igual lapso en 130 pacientes trasplantados, datos éstos cuyos resultados son inferiores a los logrados con resección.

Probablemente el trasplante hepático es la única opción frente a casos en donde la hepatectomía parcial no logra erradicar por lo menos un 90% de la enfermedad.

En resumen, el trasplante hepático estaría justificado en pacientes jóvenes y con enfermedad hepática exclusiva que condicione dolor intratable o síntomas hormonales que no respondan a otras terapias. El momento oportuno de la realización es muy difícil de establecer. Raramente es un tratamiento curativo y la detección de enfermedad extrahepática y los niveles altos de Ki-67 suponen una contraindicación absoluta.

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Tumores quísticos del páncreas

Dr. E. Rolle

Introducción

El advenimiento de los nuevos métodos de diagnóstico por imágenes ha permitido la detección frecuente de lesiones quísticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones quísticas según donde asienten tendrán diferente significación patológica: mientras un quiste seroso simple de riñón o de hígado sólo debe ser controlado, una lesión quística en el páncreas requiere la diferenciación entre un origen inflamatorio o neoplásico, y éste último a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.

Patología

Las neoplasias quísticas del páncreas según la WHO (World Health Organization) y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:

- Neoplasia sólido-quístico pseudopapilar (NSQP)

- Neoplasia quística serosa (NQS)

- Neoplasia quística mucinosa (NQM)

- Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)

Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biológico diferente y deberían ser reconocidas entre sí para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia sólido-pseudopapilar (NSQP) es una enfermedad de baja malignidad, la quística serosa (NQS) es benigna, y tanto la quística mucinosa (NQM) como la intraductal papilar mucinosa (NIPM) tienen alto potencial maligno. Estas dos últimas se caracterizan por su secreción mucinosa pero mientras la neoplasia quística mucinosa se desarrolla a partir de las células ductales periféricas y en su evolución pierde la comunicación con el sistema ductal pancreático, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secreción mucinosa produce obstrucción ductal. Microscópicamente ambas tienen un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en adenoma, tumor borderline , carcinoma in situ y carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. Las formas no invasoras tienen buen pronóstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 años del 37,5% para la NQM y del 58% para la NIPM.

Pero además, existen otras neoplasias pancreáticas que se presentan igual que estas lesiones quísticas como el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos tumores neuro-endocrimos o adenocarcinoma de páncreas con degeneración quística y por último, otras neoplasias quísticas de difícil clasificación.

Estudios por imágenes

En los últimos años el desarrollo de los diferentes métodos por imágenes han permitido un mayor diagnóstico y una mejor caracterización de las lesiones pancreáticas en general y de las lesiones quísticas en particular.

Sin lugar a duda la ecografía es el método por imágenes que diagnostica con mayor frecuencia una lesión pancreática (dada la asiduidad con la que se realiza esta metodología ante cualquier síntoma abdominal) y pudiendo muchas veces distinguir entre una lesión sólida y una quística en especial si se utiliza con la ayuda de doppler color. Sin embargo a veces es difícil esta diferenciación y debemos recurrir a otro tipo de estudios. La resonancia magnética nuclear (MR) es el método por elección para diagnosticar y caracterizar este tipo de lesiones (quísticas) con la realización de secuencias FSE T2 y secuencias con técnicas de supresión grasa con contraste EV en fase arterial, venosa portal y tardía. La realización de colangio MR y wirsungrafía por MR nos permiten establecer la existencia o no de comunicación de la lesión encontrada con el conducto de Wirsung o algunas de sus ramas, hecho trascendental para el diagnóstico diferencial entre neoplasia quística mucinosa y neoplasia intraductal papilar mucinosa.

La tomografía axial computada (CT) debe ser efectuada con equipos multislice o multidetectores (CTMD) los cuales efectúan cortes submilimétricos con capacidad de reconstrucciones isotrópicas (sin pérdida de definición) en cualquier plano con reconstrucciones 2D y 3D con un gran detalle anatómico del páncreas y de las estructuras vasculares arteriales y venosas.

Tanto la MR como la TCMD son útiles para definir el tipo de tumor quístico pancreático siendo ambas metodologías complementarias y no excluyentes llegando entre ambos métodos al diagnóstico presuntivo en el 95% de los casos.

La ecoendoscopia (USE) también juega un rol importante en el diagnóstico y caracterización de estas lesiones en particular cuando son de pequeño tamaño permitiendo además efectuar una punción diagnóstica en el caso de ser necesaria Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de cualquier neoplasia quística del páncreas pero, como orientación, es de gran ayuda además, conocer la edad y sexo del paciente, así como la presencia o no de dilatación ductal.

Por ejemplo:

1-Neoplasia sólido-pseudopapilar (< 10%):

Infrecuente, de bajo potencial maligno, en mujeres entre la segunda y tercera década de la vida y caracterizada por ser grandes masas tumorales bien delimitadas, de aspecto quístico, mixto o sólido en cualquier localización pancreática. Microscópicamente presenta rica celularidad formando papilas con focos hemorrágicos, signo de malignidad sólo por invasión capsular o presencia de metástasis. Lenta evolución con crecimiento local sin invasión vascular o biliar y baja capacidad metastatizante. Diagnóstico en pacientes sintomáticos por efecto de masa o dolor por hemorragia intratumoral, pero actualmente, cada vez es mayor su hallazgo en forma incidental. La resección quirúrgica que asegure márgenes sanos permite la curación con escasa recidiva. En casos raros con invasión a otros órganos o con metástasis se justifica la cirugía con resecciones ampliadas ya que permiten larga sobrevida.

Diagnóstico diferencial:

- Pancreatoblastoma: varones menores de 10 años, alfafeto proteína elevada en el 70% de los casos, enfermedad muy maligna y de mal pronóstico.

- Tumor de células endocrinas no funcionante: ausencia de focos hemorrágicos y formaciones papilares. Inmunohistoquímica para células endocrinas.

Enfermedad de pronóstico incierto.

Tratamiento:

La resección se indica en todos los casos.

La cirugía debe asegurar márgenes sanos adecuando la extensión de la resección según el tamaño tumoral y en lo posible realizando tratamientos conservadores de páncreas (enucleación-tumorectomía), del bazo (pancreatectomía con preservación esplénica mediante la conservación de los vasos esplénicos o de los vasos cortos) o del píloro ya que se trata de enfermedad con bajo potencial maligno en pacientes habitualmente jóvenes.

2-Neoplasia quística serosa (variedad microquística) 32-39%: Enfermedad benigna, en mujeres entre la séptima y novena década de la vida. Gran masa tumoral, bien delimitada, de apariencia sólida, constituida por múltiples quistes menores a los 2 cm que le dan aspecto de panal de abeja. Crecimiento lento pero progresivo con expansión local comprimiendo estructuras vecinas sin invadirlas salvo que, excepcionalmente, presenten degeneración papilar o malignización y produzcan ictericia o trombosis vascular. Microscópicamente, los quistes están recubiertos por células cúbicas y el contenido es rico en glucógeno. Localizan en cualquier parte del páncreas pero con leve predominio cefálico. El diagnóstico clásico es en pacientes añosos con grandes masas tumorales, a veces palpables, que conservan relativamente buen estado de salud. En la actualidad ha aumentado su detección en forma incidental y en pacientes más jóvenes. La presencia de una escara central visualizada por TAC o RMI es patognomónico de esta patología pero se detecta sólo en el 20% de los casos. La RMI es el mejor método para la caracterización de las lesiones microquísticas en panal de abejas. Los síntomas están vinculados al crecimiento y expansión tumoral con dolor, obstrucción duodenal, colestasis, ictericia o trombosis venosa. Es de destacar la falta de dilatación del Wirsung y su evolución natural inexorable de crecimiento y compromiso local.

Diagnóstico diferencial:

- Adenocarcinoma ductal: masa sólida en general más pequeña, infiltrante e invasora de estructuras vecinas que produce dilatación del Wirsung.

Obviamente de mal pronóstico.

- Otras lesiones de aspecto sólido, habitualmente de peor sobrevida.

Tratamiento:

Siendo la neoplasia quística serosa una enfermedad esencialmente benigna con escasa o nula posibilidad de degeneración maligna la tendencia actual es conservadora siempre que sea posible.

Las lesiones pequeñas asintomáticas con patrón radiológico bien determinado permiten un seguimiento anual o más espaciado dependiendo de la edad, localización y riesgo quirúrgico.

Los tumores asintomáticos de 4 o más cm, debido a su rápida tasa de crecimiento y la gran posibilidad de desarrollar síntomas, requieren de un control más frecuente considerando siempre la edad, riesgo quirúrgico, tamaño y localización tumoral, para decidir por conducta expectante o cirugía.

A los pacientes con síntomas atribuidos al tumor y con riesgo quirúrgico aceptable se les puede proponer la resección quirúrgica ya que asegura la curación. La magnitud de la cirugía será de menor a mayor siempre que asegure márgenes libres de enfermedad sin necesidad de grandes vaciamientos.

Por último, en pacientes que se nieguen a una exploración quirúrgica o en dudas diagnósticas, se puede confirmar esta patología mediante una punción biopsia percutánea o por ecoendoscopia.

3-Neoplasia quística mucinosa (10-45%):

Es la neoplasia quística del páncreas más conocida y a la vez más frecuente. De alto potencial maligno, afecta casi exclusivamente a mujeres entre la cuarta y sexta década de la vida. Se caracteriza por ser una lesión macroquística, generalmente única, en cuerpo y cola del páncreas. Clínicamente las pacientes pueden ser sintomáticas dependiendo del tamaño tumoral o consultar por el hallazgo incidental de una masa líquida en el páncreas. Lo remarcable en esta patología es que tanto en uno como en otro caso microscópicamente el patrón celular es idéntico: el epitelio está constituido por células cilíndricas mucosecretantes de aspecto normal en algunos sectores pero en otras zonas puede presentar distintos grados de displasia, carcinoma in situ o carcinoma invasor. El contenido del quiste es material mucinoso y no presenta comunicación con los conductos pancreáticos. En algunos casos, los métodos de diagnóstico por imágenes pueden reconocer signos que se relacionan con la malignización de estas lesiones como ser la presencia de tabiques, calcificaciones, contenido sólido-quístico intracavitario, dilatación del conducto de Wirsung o invasión de estructuras vasculares o tisulares vecinas; sin embargo en un alto porcentaje creciente de casos las imágenes no evidencian sospecha de malignidad y la neoplasia ya es invasora. El diagnóstico de certeza de esta patología sólo puede hacerse con el estudio minucioso de todo el espécimen resecado y así se puede establecer pronóstico: las formas no invasoras tienen sobrevida cercana al 100% mientras que en las invasoras cae al 37,5%.

Diagnóstico diferencial:

- Neoplasia quística serosa (variedad macroquística): patología benigna, de presentación incidental, difícil de diferenciar por las imágenes de la quística mucinosa.

- Neoplasia sólido-pseudopapilar (variedad quística): enfermedad de baja malignidad, sin diferencias por las imágenes.

- Neoplasia de células endocrinas no funcionante con degeneración quística: enfermedad de pronóstico incierto.

- Linfangioma quístico: hamartoma benigno que cura con la resección.

- Otros tumores quísticos de difícil clasificación.

Tratamiento:

Todo enfermo sintomático debe ser resecado dado el alto potencial maligno de esta neoplasia, pero además la presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna en 60% vs 23%. La magnitud de la cirugía depende del tamaño tumoral, localización y compromiso locoregional. En esta patología las resecciones vasculares por necesidad no alteran el pronóstico ni la sobrevida.

En los pacientes asintomáticos el 17% ya tienen cáncer invasor o in situ y el 42% enfermedad premaligna. En los portadores asintomáticos de lesiones menores a los 2 cm la incidencia de cáncer es muy baja (3,5%) comparada con las mayores de 2 cm donde aumenta al 26%. Sin embargo la posibilidad de lesiones premalignas es pareja en ambos casos siendo de 46 y 38% respectivamente. Por lo tanto, a una lesión quística asintomática, en cuerpo o cola de páncreas, mayor de 2 cm, en mujer joven o de mediana edad se le debe indicar la resección quirúrgica si se confirma que se trata de una lesión mucinosa sin comunicación con el Wirsung. En cambio, a las menores de 2 cm, se debe informar al paciente que a pesar de la baja incidencia de cáncer en esta lesión la posibilidad de enfermedad premaligna es alta y decidir entre el control evolutivo programado o indicar la cirugía. Si durante la observación de la lesión, ésta presenta cambios se debe recomendar la cirugía.

4-Neoplasia intraductal papilar mucinosa (21-33%):

Neoplasia cada vez más frecuente. Prácticamente desconocida hasta 1982, cuando Ohashi presenta los cuatro primeros casos típicos y actualmente se diagnostican dos pacientes nuevos por mes en la Clínica Mayo (Estados Unidos). Se la considera una enfermedad de alto potencial maligno. Afecta por igual a ambos sexos, entre la quinta y séptima década de la vida. Los mayores de 70 años se asocian con patología maligna en el 60%. A diferencia con las otras neoplasias quísticas del páncreas un gran número de estos pacientes padecen crisis de dolor abdominal recurrente con o sin hiperamilasemia, sin embargo más del 30% puede ser hallazgo incidental. El resto de los síntomas son inespecíficos pero la presencia de ictericia o diabetes se vincula a mal pronóstico. Se caracteriza por la presencia de abundante moco espeso que rellena el conducto principal del páncreas o los secundarios produciendo dilatación o ectasia del Wirsung (NIPM Tipo I), ramas secundarias (NIPM Tipo II) o ambos (mixta); y con o sin proliferación de tumor papilar intraductal. Microscópicamente tiene un epitelio cilíndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en adenoma, tumor borderline , carcinoma in situ y carcinoma invasor, aún en un mismo paciente. La diseminación tumoral se hace a lo largo del conducto con poca capacidad invasora y con tendencia a ser multifocal y a una oncogénesis metacrónica. El diagnóstico se hace con las imágenes y se debe pensar en esta patología cuando se detectan masas líquidas en la cabeza del páncreas, dilatación del conducto de Wirsung o se visualiza material mucinoso saliendo a través de una ampolla de Vater dilatada. La Wirsung RMI es el mejor método para demostrar la comunicación de las dilataciones quísticas con el sistema ductal. El único rol diagnóstico de la CPER es la duodenoscopía para la visualización de la ampolla de Vater. La ecoendoscopia con la posibilidad de punción diagnóstica es de gran utilidad en el manejo y toma de decisiones en la NIPM en todas sus variantes pero sobre todo para el diagnóstico diferencial de pequeñas lesiones en pacientes asintomáticos. Las imágenes hacen el diagnóstico presuntivo y orientan sobre qué conducto (principal, secundario o ambos) puede estar afectado para decidir la conducta terapéutica ya que según el sitio donde se originan presentan diferente comportamiento biológico. Cuando la enfermedad compromete esencialmente el conducto principal la incidencia de cáncer aumenta entre 45 y 60%, mientras que si se origina en los conductos secundarios la malignidad oscila entre 5 y 15%.

Diagnóstico diferencial:

- Neoplasia quística mucinosa: en cuerpo y cola, ausencia de comunicación con los conductos pancreáticos, las formas invasoras tienen peor pronóstico.

- Pancreatitis crónica: clínicamente muy parecido, ampolla normal.

Tratamiento:

El tratamiento es la resección pancreática para tratar los síntomas e impedir que las formas no invasoras progresen a carcinoma invasor. Los pacientes con adenoma, tumor borderline o carcinoma in situ no presentan recidiva después de la resección y tienen buena evolución, pero el carcinoma invasor sólo tiene una sobrevida del 58% a los 5 años. Signos histológicos de mal pronóstico son la presencia, extensión y tipo del componente invasor, metástasis ganglionar e invasión vascular. Factores predictivos de malignidad cuando se origina en el conducto pancreático principal son presencia de síntomas, conducto principal de calibre mayor a 15 mm y nódulos murales. Aunque se han descrito pacientes sin nódulos ni esa dilatación ductal con carcinoma in-situ o invasor. Las Guías de Consenso Internacional para el manejo de la NIPM publicadas en 2006 citan que todas las de conducto principal benignas pueden progresar a cáncer invasor y remarcan la excelente sobrevida para las neoplasias benignas y no invasoras versus carcinoma invasor a 5 años, por lo tanto, recomiendan la resección de toda variante de NIPM de conducto principal o mixta siempre que el paciente sea buen candidato quirúrgico con razonable expectativa de vida. El tratamiento se orienta a resecar la enfermedad, preservar tejido pancreático funcional, evitar la persistencia de la patología y prevenir la recidiva. La magnitud de la resección pancreática depende de la extensión intraductal de la enfermedad y del compromiso del Wirsung. Para definir el nivel de sección se debe contar con biopsia intraoperatoria y ecografía. El margen ductal no debe presentar displasia severa ni estar denudado. La ecografía intraoperatoria es una herramienta de gran utilidad para la detección de procesos nodulares sólidos intraductales o parenquimatosos. En definitiva, la NIPM Tipo I, o sea de conducto principal, que afecta al páncreas en forma difusa, habitualmente más asociada a malignidad, tendencia multifocal y oncogénesis metacrónica, puede necesitar desde una pancreatectomía subtotal hasta una total dependiendo de edad y estado general del paciente, margen de sección reiteradamente positivo, enfermedad glandular difusa con intensa pancreatitis crónica secundaria y diabetes preoperatoria. La posibilidad de persistencia o recidiva tumoral en este tipo de pacientes, cuando no se realiza la pancreatectomía total, obliga a un seguimiento postoperatorio con marcadores tumorales e imágenes del muñón pancreático remanente.

En cambio, la tendencia actual en las NIPM Tipo II, o sea de conducto secundario, dada su baja malignidad, es mucho más conservadora y expectante. En principio, se recomienda la observación de los pacientes asintomáticos con lesiones quísticas menores de 3 cm y ningún signo radiológico sugestivo de malignidad. Pero se advierte de realizar un seguimiento intensivo para detectar incremento en el tamaño tumoral, cambios en las características radiológicas, o aparición de síntomas que sugieran la necesidad de reevaluar el rol de la resección quirúrgica. Según las Guías de Consenso Internacional del 2006 la presencia de 1 o más de los siguientes criterios es indicación de resección: síntomas atribuibles al quiste (por ej., pancreatitis), dilatación del conducto pancreático principal (1 cm o +), tamaño del quiste 3 cm o +, presencia de nódulo intramural, y citología del líquido del quiste sospechosa o positiva de malignidad.

En general las NIPM Tipo II afectan el páncreas en forma segmentaria, por eso las de gancho o cabeza pueden tratarse satisfactoriamente con DPC extendidas en mayor o menor medida hacia la izquierda; y las de cuerpo o cola, con resecciones corporocaudales extendidas a la derecha a demanda de la enfermedad.

Por último, la recomendación actual aceptada internacionalmente es la siguiente: mientras para la NIPM Tipo I se debe indicar la resección, en la NIPM Tipo II en principio, se optará por la observación en asintomáticos, menores de 3 cm sin signos de malignidad, y resección sólo de sintomáticos o con signos presuntivos de malignidad.

Diagnóstico y manejo

Los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes permiten la detección de una lesión quística en el páncreas. Sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que ningún signo por ECO, TAC o RMI es lo suficientemente seguro para diferenciar si ésta es inflamatoria o neoplásica, y esta a su vez, benigna, premaligna o maligna. Sin embargo, los equipos de última generación permiten reconocer cada una de las neoplasias quísticas determinadas (NSQP-NQS-NQM-NIPM) cuando estas presentan sus respectivos signos característicos y conociendo el comportamiento biológico de cada una de ellas se puede actuar en consecuencia.

En la década del 90, Warshaw y otros recomendaron la aspiración del quiste con análisis del contenido para citología, amilasas, viscosidad y varios marcadores tumorales pero los resultados no alcanzaron niveles satisfactorios de sensibilidad y especificidad en la diferenciación de estas lesiones y su utilización rutinaria no llegó a imponerse.

Recientemente, los mismos autores, han propuesto la aspiración con aguja fina pero con ecoendoscopía para casos seleccionados, sobretodo en pacientes con alto riesgo quirúrgico o lesiones quísticas asintomáticas y pequeñas, que suma las imágenes a la biopsia dirigida obteniendo una sensibilidad del 69% y especificidad del 90% para el diagnóstico de cáncer, pero, para la detección de lesiones premalignas solamente el 56% y 81% respectivamente. El dosaje del CEA en el contenido del quiste para la detección de lesiones mucinosas con un “cut off” a los 20 ng/ml tiene una sensibilidad de 82% pero especificidad de sólo el 30%; y elevando a 70 ng/ml la especificidad aumenta a 64% pero disminuye la sensibilidad a 60%. Por último, el dosaje alto de amilasa en el líquido, es signo de comunicación ductal y puede hallarse tanto en el quiste inflamatorio como en la NIPM. La baja certeza de estos resultados, los costos, procedimiento operador-dependiente y el riesgo potencial de la siembra de células malignas por la punción del quiste hacen que esta metodología diagnóstica invasiva no se use en forma rutinaria reservándola para casos específicos.

Actualmente la ecoendoscopia con o sin punción del contenido del quiste es complementaria a los otros procedimientos no invasivos y básicamente permite diferenciar lesiones malignas, serosas o mucinosas. Es de gran utilidad para el diagnóstico en la neoplasia quística indeterminada, el quiste simple unilocular > 3 cm, el quiste no simple y en casos con duda diagnóstica. Se pide para la detección de formaciones nodulares sólidas o tabiques dentro de la cavidad quística no detectados por los otros métodos, aspirar el contenido para el dosaje de amilasa, CEA, CA19-9, y si es posible, citología y biopsia de tejido. La aparición de células malignas, células neuroendocrinas o CA19-9 elevado son indicadores de malignidad y de resección. La ausencia de mucina, CEA bajo, la presencia de células cúbicas o la visualización de múltiples quistes pequeños orientan hacia lesión serosa benigna que no debe ser resecada en principio y permite su observación y control. La presencia de mucina, CEA elevado o epitelio mucinoso definen a una lesión mucinosa y se controlará o se indicará la resección en base al contexto clínico global. Por ejemplo: si el quiste mucinoso en cuestión está en la zona del gancho del páncreas, mide menos de 3 cm, es unilocular y presenta amilasa elevada, se trata de una NIPM Tipo II (ectasia ductal 2°) y en principio puede observarse. En cambio un quiste mucinoso (CEA alto) en cuerpo o cola de 2,8cm, unilocular, amilasa escasa o nula (por lo tanto sin comunicación ductal) en mujer de 48 años sugiere firmemente NQM, enfermedad con alto potencial maligno independientemente del tamaño y es conveniente recomendar la cirugía. Por último, en muchas oportunidades los resultados del procedimiento no son definitorios y persistirá la duda diagnóstica, y en estos casos la conducta de control o resección debe ser apoyada en otros parámetros clínicos del paciente.

Clásicamente el pseudoquiste está precedido por un episodio de pancreatitis aguda, un traumatismo abdominal evidente o aparece durante la evolución de una pancreatitis crónica, y por el contrario las neoplasias quísticas no presentan estos antecedentes. Sin embargo, estas neoplasias pueden presentarse como pancreatitis aguda e inclusive la presentación clínica más frecuente de la neoplasia intraductal papilar mucinosa es las crisis de dolor recurrente asociado o no a hiperamilasemia. Fernández-del Castillo presenta una serie de 134 pacientes con quistes sintomáticos de los cuales 48 (36%) presentaban historia de pancreatitis y el diagnóstico final en 25 casos fue de neoplasia (18 NIPM, 5 NQM, 1 adenoc. ductal y 1 NQS). Once de estos pacientes (44%) que tenían pancreatitis y neoplasia quística fueron inicialmente diagnosticados como portadores de pseudoquistes.

La presencia de síntomas predice la patología premaligna o maligna. De los 212

pacientes con quistes pancreáticos de Fernández-del Castillo et al ., 134 (63%) eran sintomáticos y el 40% portadores de lesiones malignas contra sólo 17% en los asintomáticos (P < 0.001). Por otro lado, los quistes pancreáticos incidentales fueron pre-malignos o malignos en el 59% de los casos.

El manejo de las neoplasias quísticas del páncreas no ha sido normatizado y está todavía en discusión. Sin embargo, debe basarse en tres puntos fundamentales: I. Identificar las NQP sintomáticas.

II. Conocer las características determinantes de las NQP para diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente.

III. Qué hacer con una NQP indeterminada.

I. Identificar las NQP sintomáticas

Toda neoplasia quística del páncreas sintomática debe ser resecada, para tratamiento de los síntomas, pero además porque las NQP sintomáticas tienen mayor incidencia de lesiones malignas.

II. Conocer las características determinantes de las NQP para diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente

Hecho el diagnóstico de neoplasia sólido quística pseudopapilar, quística mucinosa o intraductal papilar mucinosa que comprometa el conducto pancreático principal (Tipo I o Mixta) se debe indicar la resección.

En cambio, para la neoplasia quística serosa asintomática, el primer gesto debe ser la observación y control. Solamente la NQS asintomática mayor a 4 cm merece una consideración especial dada la posibilidad de producir síntomas por su evolución natural y debe considerarse cada caso en particular.

III. Qué hacer con una NQP indeterminada

La neoplasia quística pancreática indeterminada es aquella, para nada infrecuente en la práctica clínica diaria, que no puede clasificarse de inicio como alguna de las neoplasias quísticas del páncreas reconocidas por la WHO. En este grupo de lesiones quísticas pancreáticas el primer paso es reconocer indicadores de malignidad que obviamente sugerirán su resección. Los más importantes son CA19-9 elevado, dilatación del conducto de Wirsung y la presencia de formaciones nodulares.

CA19-9 elevado: la asociación del dosaje elevado de este marcador con una lesión quística pancreática, por más pequeña y benigna que parezca, debe hacer pensar en la posibilidad de malignidad propia del quiste pero también en la vinculación con un adenocarcinoma en la vecindad.

Dilatación del Wirsung : cualquier lesión quística asociada con dilatación ductal pancreática es sospechosa de malignidad. Observen este caso de un pequeño quiste pancreático de 2 cm en cuerpo del páncreas que produce dilatación distal del Wirsung en una mujer de 61 años asintomática. Se reseca y la anatomía patológica resulta “cistoadenocarcinoma mucinoso”.

Presencia de nódulos : en el Ann Surg 2006, Allen publica que el 61% de las lesiones quísticas mucinosas resecadas con carcinoma in situ o invasor presentaban componente sólido. Por lo tanto él y la mayoría de los autores coinciden en indicar la resección de cualquier quiste que presente formaciones nodulares en su interior.

En los quistes simples uniloculares, o sea en aquellos que no presentan ninguna alteración en la pared ni en el contenido, es trascendente el tamaño. El quiste simple unilocular menor de 3 cm casi nunca es maligno. Sin embargo, pueden presentar potencial maligno y la conducta debe ser diferente según localicen en cuerpo/cola, o en la cabeza. Si la lesión es en una mujer de 50 años, mide entre 2 y 3 cm y asienta en el cuerpo del páncreas el diagnóstico diferencial que se impone es con la neoplasia quística mucinosa y debe sugerirse la punción y análisis del contenido quístico por ecoendoscopia. Si el diagnóstico es de “quiste mucinoso” debe advertirse a la paciente que es portadora de una neoplasia que aunque todavía puede no ser maligna, presenta posibilidades de hacerse invasora con el correr del tiempo y evaluar su resección. No obstante, dicho quiste mucinoso, aún debe diferenciarse entre una ectasia ductal de conducto secundario (NIPM tipo II) y una NQM ya que el potencial maligno es mayor en esta última patología. Para ello debe recurrirse a la wirsungresonancia o la TCMS que permiten la demostración de la comunicación del quiste con los conductos pancreáticos.

En cambio si el quiste resulta “seroso”, la lesión es benigna, y solamente debe controlarse.

En esta localización, cuerpo o cola de páncreas, la única lesión “segura” de observar es aquella menor de 2 cm.

Cuando la lesión quística unilocular es menor de 3 cm y está en cabeza o gancho del páncreas el diagnóstico diferencial es entre lesión serosa o mucinosa pero asociada a neoplasia intraductal papilar mucinosa y en ambas la conducta actual es la observación siempre que no existan signos predictivos de malignidad.

Casi toda lesión quística unilocular indeterminada mayor de 3 cm necesita de una evaluación por ecoendoscopia.

Por último, existen también pequeñas lesiones quísticas indeterminadas que presentan tabiques en su interior (quiste no simple) cuyo valor pronóstico predictivo de malignidad es bajo pero aumenta el nivel de sospecha de lesiones premalignas y también se aconseja su evaluación por ecoendoscopia.

Para terminar, el siguiente algoritmo resume el manejo de las neoplasias quísticas del páncreas desarrollado en este capítulo:

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Carcinoma ductal de páncreas

Dr. C. Ocampo

El cáncer de páncreas es uno de los tumores sólidos más agresivo. Su prolongada evolución antes de desarrollar síntomas, hace que en la mayoría de los pacientes se lo diagnostique en etapas tardías. En los últimos años, la mejoría en los métodos de diagnóstico por imágenes y la disminución de la morbimortalidad de la cirugía de resección, han permitido que un número importante de pacientes reciba tratamiento quirúrgico con buena evolución. En el futuro, la mejoría en los métodos de screenin, en el diagnostico temprano y en el tratamiento adyuvante permitirá, sin duda, prolongar la sobrevida. En este capítulo, se analizan los aspectos más importantes del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de páncreas.

Epidemiologia y etiología

Se desconoce la etiología del cáncer de páncreas, sin embargo, se ha avanzado mucho en la identificación de los factores de riesgo para su desarrollo. Estos pueden ser clasificados en demográficos, ambientales y relacionados al huésped. El factor demográfico más importante es la edad, casi 80% de los cánceres de páncreas ocurren entre los 60 y 80 años de edad. Otros factores demográficos con un riesgo moderado son el sexo masculino, la descendencia de judíos y la raza negra. El hábito de fumar es el factor etiológico ambiental más importante, la mayoría de los estudios de caso-control reportan una incremento de 1,5 a 5 veces en el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas en personas fumadoras. En relación a los factores relacionados al huésped, la predisposición genética es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer de páncreas. Se estima que aproximadamente 10% de los pacientes con cánceres de páncreas tienen más de un pariente de primer o segundo grado con cáncer de páncreas. Algunos cánceres de páncreas se originan en pacientes con reconocidos síndromes congénitos. Estos síndromes hereditarios incluyen pancreatitis hereditaria, cáncer de mama hereditario, poliposis de Peutz-Jehers y el síndrome de melanoma y mola múltiple[1]. En la tabla 1 se detallan los factores de riesgo divididos por categoría.

Histología

Los tumores que asientan en el páncreas pueden ser primarios, metastásicos o sistémicos. Los primarios se originan en las células pancreáticas, los metastásicos en otros órganos y por último, los sistémicos derivan de la sangre o ganglios linfáticos y por definición afectan varios sitios. Desde el punto de vista histológico las células pancreáticas se dividen en células exocrinas y endocrinas. Las exocrinas comprenden a los acinos y los conductos pancreáticos, mientras que las endocrinas están agrupadas en los islotes de Langherhans. El tumor primario más frecuente es el adenocarcinoma ductal de páncreas y se origina en las células de los conductos pancreáticos.

Microscópicamente están compuestos por glándulas infiltrantes de varias formas y tamaños, con tejido conectivo a su alrededor. Las células neoplásicas pueden contener figuras mitóticas anormales y el núcleo de estas células pueden mostrar pleomorfismo (variación en el tamaño y forma) e hipercromía (aumento de la tinción nuclear). La mayoría de los canceres ductales infiltra en forma temprana nervios y vasos sanguíneos adyacentes y se propaga por los ganglios linfáticos produciendo metástasis a distancia, habitualmente en el parénquima hepático.

Las variantes histológicas del adenocarcinoma ductal de páncreas incluye: carcinoma adenoescamoso, carcinoma coloide, carcinoma medular, carcinoma en células en anillo de sello, carcinoma indiferenciado, carcinoma indiferenciado con células gigantes osteoclásticas y carcinoma anfícrino (doble diferenciación neuroendocrina y adenocarcinoma ductal).

Precursores histológicos

Uno de los más importantes hallazgos en la patología del adenocarcinoma ductal ha sido la identificación de un precursor histológico de cáncer invasivo. Este precursor se denomina neoplasia intraepitelial pancreática o PanIN (por las siglas en ingles de PANcreatic Intraepithelial Neoplasia). Estos precursores se originan en los conductos pancreáticos más pequeños y están compuestos de células productoras de mucina con varios grados de atipia celular y estructural. Por definición el PanIN tiene menos de 1 cm, es un hallazgo histológico y no tiene expresión radiológica.

Como se puede ver en la figura 1 el PaNIN progresa desde lesiones planas a lesiones papilares atípicas, carcinoma in situ y finalmente carcinoma invasor. Varios trabajos presentan evidencia de que el PaNIN es el precursor del adenocarcinoma invasor, así como los adenomas son precursores del cáncer de colon. Las evidencias muestran que 1) existen lesiones tipo PanIN en el parénquima pancreático adyacente al carcinoma invasor en pacientes resecados por cáncer de páncreas; 2) pacientes con PanIN seguidos en el tiempo desarrollaron adenocarcinoma ductal y 3) los PanIN muestran cambios genéticos similares al adenocarcinoma ductal.

Figura 1: Esquema que muestra la progresión desde la célula normal del conducto pancreático hasta carcinoma invasor (PanIN3)

Genética molecular

En los últimos 10 años hubo una revolución en nuestro conocimiento de la genética molecular del cáncer de páncreas. En la actualidad es claro que el cáncer de páncreas es una enfermedad genética. La alteración genética que permite el desarrollo del cáncer de páncreas puede ser congénita o adquirida. La mayoría de los pacientes desarrollan cáncer de páncreas mediante alteraciones genéticas adquiridas. Los genes afectados pueden ser clasificados en tres grandes grupos: oncogenes, genes supresor tumoral y genes de reparación del DNA. Los principales genes involucrados en el desarrollo de cáncer de páncreas se detallan en la tabla 2.

Los oncogenes son genes que cuando son activados, por una mutación o sobreexpresión, tienen propiedad formadora de cáncer. El conocimiento de estos oncogenes es importante ya que en un futuro su detección podría permitir un diagnóstico temprano o una terapéutica más efectiva. La segunda clase de genes que están alterados en el cáncer de páncreas son los genes supresores de tumores. Los genes de supresión tumoral son genes que codifican para proteínas que normalmente tienen como función frenar la proliferación celular. Por lo tanto, la pérdida de su actividad permite un crecimiento celular desenfrenado. La clase final de genes involucrados en el desarrollo de cáncer de páncreas son los genes reparadores del DNA. Los productos de la reparación del DNA funcionan para asegurar la fidelidad de la replicación del ADN.

Cada vez que una célula se divide debe copiar tres billones de pares de base de ADN.

Normalmente, los errores que se producen son reparados por una enzima, si el gen de reparación de ADN está inactivado, esos errores no se pueden reparar y por lo tanto se produce, a través del tiempo, una acumulación de mutaciones[2].

Screening

Los programas de screening en la población general han mejorado la sobrevida en los cánceres de mama, colon y cuello de útero. En el cáncer de páncreas, sin embargo, la utilización de los métodos de screening no fue efectiva. La inaccesibilidad del páncreas y la baja prevalencia en la población general del cáncer de páncreas (1 en 10000) son las principales razones que impiden realizar métodos de screening . Ningún marcador tumoral, incluido el CA 19-9 se ha mostrado útil en el screening de pacientes asintomáticos. La única manera de aumentar la efectividad de los métodos de screening en el cáncer de páncreas es realizarla a grupos de pacientes con alto riesgo de cáncer de páncreas. En las últimas décadas, existe un gran interés en la detección temprana de cáncer de páncreas mediante marcadores tumorales y ecoendoscopía en pacientes con alto riesgo de desarrollo de cáncer de páncreas como los pacientes con alteraciones genéticas congénitas (Síndrome de Peutz–Jeghers, pancreatitis hereditaria, mutación BRCA 2, p16, etc.).

Diagnóstico

El diagnostico clínico de cáncer de páncreas se realiza en base a la presentación clínica y los hallazgos en los métodos por imágenes. En la mayoría de los pacientes este diagnóstico clínico se realiza en etapas tardías de la enfermedad. El prolongado período de tiempo asintomático en el cual se desarrolla el cáncer de páncreas hace que los diagnósticos clínicos tempranos sean biológicamente muy tardíos. El desafío en el futuro es sin duda realizar un diagnóstico más temprano en el periodo asintomático.

Presentación clínica: la presentación clínica de los pacientes con cáncer de páncreas depende de la localización y tamaño tumoral al momento del diagnóstico. La mayoría de los tumores están ubicados en la cabeza del páncreas y los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, nauseas, vómitos, pérdida de peso e ictericia. Los síntomas más importantes de los pacientes con tumor en cuerpo y cola de páncreas son el dolor abdominal intenso en epigastrio e irradiado a dorso y la pérdida de peso.

Métodos radiológicos : la sospecha clínica de cáncer de páncreas generada por la presentación clínica del paciente se confirma o descarta mediante la utilización de los métodos por imágenes. La mejoría en los métodos por imágenes en las últimas décadas permitió aumentar la exactitud diagnóstica del cáncer de páncreas. Los métodos por imágenes más utilizados son la ecografía, la tomografía axial computada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM) y la ecoendoscopía. En la actualidad, no se justifica la utilización de la colangio pancreático endoscópica retrógrada (CPRE) y la arteriografía, dado que son métodos invasivos y brindan información similar a los métodos no invasivos.

Por lo general, la ecografía es el primer método de diagnóstico por imágenes utilizado. En pacientes con ictericia por tumor en cabeza de páncreas, la ecografía brinda información rápida y útil descartando rápidamente causas no obstructivas de ictericia, como por ejemplo hepatitis. La visualización de una dilatación de la vía biliar intrahepática es el signo ecográfico que confirma la presencia de colestasis extrahepática. En los pacientes con cáncer en cabeza de páncreas, se visualiza además, distensión vesicular (signo de Courvoisier), dilatación del colédoco y la presencia de una masa hipoecogénica con bordes irregulares en cabeza de páncreas (figura 2). En los pacientes con cáncer de cuerpo de páncreas se visualiza una masa hipoecogénica de bordes irregulares (figura 3). La confirmación de estos hallazgos y la estadificación precisa se realiza mediante TAC dinámica.

Figura 2 : Ecografía que muestra en A: signo ecográfico del doble conducto (flechas), que representa la vía biliar dilatada y la rama portal intrahepática y B: masa hipoecogénica en cabeza de páncreas con bordes irregulares (flecha) que corresponde a un tumor de páncreas

Figura 3: Ecografía que muestra una masa hipoecogénica en cuerpo de páncreas (flechas) que corresponde a un tumor de cuerpo de páncreas

En la TAC dinámica, el tumor de páncreas se visualiza como una masa hipodensa con menor intensificación con el contraste que el parénquima circundante. Una vez identificada la masa, se debe establecer la relación de la misma con los vasos mesentéricos, la arteria hepática, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (figura 4).

Figura 4: Tomografía axial computada que muestra imagen hipodensa (1) que corresponde a un tumor de páncreas. 2: vena mesentérica superior, 3: arteria mesentérica superior, 4: surco vascular, 5: aorta abdominal y 6: parénquima pancreático normal

Se debe además detectar la presencia de ascitis y metástasis en el parénquima hepático. A pesar de la introducción de aparatos más modernos como la TAC multicorte y la reconstrucción tridimensional, la TAC tiene todavía una serie de limitaciones.

Aproximadamente 10% de los cánceres de páncreas son difusos, no presentan masa dominante y habitualmente no se manifiestan con claridad en los exámenes tomográficos. Los tumores menores de 1 a 2 cm, las metástasis en ganglios linfáticos o metástasis hepáticas superficiales también son difíciles de detectar por TAC.

La resonancia nuclear magnética no aporta demasiada información a la TAC. En general, se utiliza la colangiopancreatoresonancia para visualizar los conductos pancreáticos o biliares y establecer el diagnóstico diferencial con patologías benignas que forman masas pancreáticas como la pancreatitis crónica o la pancreatitis autoinmune.

La resultados de los estudios evaluando ecoendoscopía no muestran superioridad en relación a la TAC en el diagnóstico y estadificación de una masa en cabeza de páncreas.

La única utilidad de la ecoendoscopia, en la actualidad, es en un paciente con obstrucción de la vía biliar, sospecha de cáncer de páncreas y sin masa visible en la TAC o RNM. En estos pacientes, la ecoendoscopía puede detectar una masa tumoral menor de 10 mm no visualizada en los métodos por imágenes convencionales. Pet scan (tomografía con emisión de positrones): es un método por imágenes funcional utilizado para detectar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El explorador del Pet scan rota alrededor del cuerpo y produce una imagen brillante en los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos son hipermetabólicas, captan ávidamente la glucosa radiactiva y por lo tanto se ven como imágenes más brillantes. La única utilidad actual del Pet scan en pacientes con cáncer de páncreas es en pacientes que tienen criterios de resecabilidad tomográfica e imagen sospechosa de metástasis.

Marcadores tumorales : un marcador ideal debe tener excelente sensibilidad (debe identificar todos los pacientes con cáncer de páncreas) y especificidad (los test positivos sólo se ven en pacientes con cáncer de páncreas). Las principales indicaciones de los marcadores tumorales son la realización de screening de cáncer en una población asintomática, el diagnóstico de malignidad de una masa de páncreas diagnosticada por los métodos por imágenes y el pronóstico de resecabilidad o sobrevida.

El marcador tumoral más utilizado en el cáncer de páncreas es el CA 19-9. Sin embargo, el Ca 19-9 tiene una serie de limitaciones; primero, entre 10 a 15% de los individuos no secretan CA19-9 debido a su antígeno Lewis en su grupo sanguíneo; segundo, el CA19-9 depende de la masa tumoral y por lo tanto puede permanecer normal en tumores pequeños (70% de los canceres de páncreas en estadio I tienen Ca 19-9 negativo); tercero, la ictericia por causas benignas o malignas produce una elevación del marcador y por último, puede estar elevado en condiciones benignas con presentación clínica similar al cáncer de páncreas, como en la pancreatitis crónica. Estas desventajas se aplican a otros antígenos relacionados a carbohidratos como el Ca 125, Ca 50 y el Ca 242. Estas limitaciones hacen que estos marcadores tumorales no tengan ninguna utilidad como método de screening . Un estudio reciente evaluó la utilidad del CA19-9 como screening en pacientes asintomáticos, y encontró un valor predictivo positivo de sólo 0,9% para cáncer de páncreas cuando se utilizó un nivel superior a 37 U/ml. En relación al diagnóstico, su utilidad es limitada a pacientes con tumores mayores de 3 cm, en los cuales la exactitud diagnóstica es de aproximadamente de 70%.

En la actualidad, la utilidad principal del CA19-9 es establecer pronósticos. En el preoperatorio, se relacionó el valor del CA19-9 con la probabilidad de resección. Tiene una buena exactitud en los extremos, con una alta probabilidad de resección en tumores con valores por debajo de 150 U/ml y altas chances de irresecabilidad con valores mayores de 500 U/ml. En el postoperatorio, es un marcador tumoral útil para evaluar la respuesta terapéutica de la cirugía o la quimioterapia. Un descenso del 20% del CA 19-9 luego de cirugía o quimioterapia indica una buena respuesta y altas chances de sobrevida prolongada[3].

Estadificación

La estadificación en el cáncer de páncreas puede ser preoperatoria, intraoperatoria y finalmente postoperatoria. En la tabla 3 se detallan los objetivos y los métodos para realizar los distintos tipos de estadificación.

En la actualidad, la estadificación preoperatoria del cáncer de páncreas se realiza con TAC dinámica. Los objetivos de la TAC dinámica son a) confirmar la presencia de una masa hipodensa en el parénquima pancreático; b) establecer la relación entre la masa y los grandes vasos (vena y arteria mesentérica superior, arteria hepática y tronco celíaco) y c) detectar la presencia de enfermedad extrapancreática (metástasis hepática y ascitis). Con esta información los pacientes con cáncer de páncreas pueden dividirse en tres grupos que se detallan en la tabla 4.

Dado que el cáncer de páncreas habitualmente se diagnóstica en estadios tardíos, la mayoría de los pacientes (80%) están incluidos en el grupo 2 y 3. Sólo 20% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen al momento del diagnóstico enfermedad localizada en el páncreas que permite la resección.

La estadificación intraoperatoria tiene como objetivo evaluar resecabilidad y se realiza mediante la exploración intraoperatoria y la laparoscopía. Es importante considerar que la evaluación de la resecabilidad de los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas se realiza con una adecuada estadificación preoperatoria; la estadificación intraoperatoria debe ser un complemento de las imágenes. El examen tomográfico con una técnica adecuada debe proveer suficiente información para diferenciar pacientes potencialmente resecable de los irresecables. La estadificación intraoperatoria (evaluación de la resecabilidad) no reemplaza una adecuada estadificación preoperatoria. La evaluación intraoperatoria de la infiltración de la arteria mesentérica superior y el tejido blando que une el borde derecho de esa arteria con el gancho pancreático (surco vascular, margen retroperitoneal) sólo se puede completar seccionando el cuello del páncreas y el estómago, puntos de no retorno en la resección del tumor. Esta maniobra irreversible en la cirugía sólo se puede realizar cuando se tiene clara evidencia en la estadificación preoperatoria por TAC que no existe infiltración neoplásica de la arteria mesentérica superior.

La laparoscopia se utiliza para detectar metástasis en la superficie hepática o implantes peritoneales que no se detectan con los métodos de diagnóstico convencionales. En muchos centros, se utiliza la laparoscopía como paso previo a la resección en pacientes con tumores localizados en el páncreas y sin enfermedad extrapancreática (grupo 1). El objetivo es evitar una laparotomía en pacientes con metástasis hepáticas superficiales o implantes peritoneales no detectados en los métodos por imágenes. En la década del 80 y principios del 90, el beneficio de la laparoscopía en estos pacientes era de alrededor del 30%. Estudios más recientes, con la introducción de métodos por imágenes más modernos y con mejor estadificación preoperatoria, mostraron que la utilidad de la laparoscopia es de sólo el 10%. Con estos resultados el uso de la laparoscopía pasó de un uso rutinario a uno selectivo. En la actualidad, las indicaciones de la laparoscopia en pacientes con enfermedad resecable por los métodos por imágenes se detallan en la tabla 5[4].

Tabla 5

Indicaciones de la laparoscopía previa a la resección en pacientes resecables por los métodos por imágenes convencionales

- Tumor en cabeza de páncreas mayor de 3 cm

- Tumor en cuerpo y cola de páncreas

- Hallazgo equívoco de enfermedad metastásica por TAC

- Sospecha clínica de irresecabilidad (pérdida de peso importante, dolor lumbar resistente al tratamiento médico)

- CA 19-9 Mayor de 300 UI/ml

En los últimos años, surgió una nueva indicación de la laparoscopía. En pacientes con cáncer de páncreas y signos tomográficos de irresecabilidad local (invasión a la arteria mesentérica superior) sin evidencia de metástasis a distancia, la laparoscopia estadificadora puede ser usada para descartar enfermedad metastásica subclínica y de esta manera optimizar el tratamiento oncológico (evitar tratamiento oncológico en pacientes con enfermedad diseminada). La estadificación postoperatoria tiene como objetivo establecer un pronóstico y se realiza mediante el examen anatomopatológico de la pieza de resección. En las tablas 6 y 7 se detallan la estadificación anatomopatológica publicada por la American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Uno de los aspectos más importantes, en la evaluación anatomopatológica de la pieza de resección es valorar los márgenes quirúrgicos. Los pacientes con márgenes libres de tumor se denominan resecciones R0, cuando el margen tiene infiltración tumoral microscópica se denomina R1 y la infiltración macroscópica del margen (este es un dato que debe proveer el cirujano) se denomina R2. La información provista por la estadificación postoperatoria es muy importante para el cirujano ya que sirve para formular un pronóstico de sobrevida del paciente e indicar diferentes estrategias de tratamiento adyuvante tales como quimioterapia y radiación.

Tratamiento

El tratamiento depende básicamente de la estadificación preoperatoria. Los pacientes del Grupo 1, con enfermedad localizada en el parénquima pancreático, el tratamiento es la resección del segmento pancreático afectado; en el otro extremo, los pacientes del Grupo 3 con enfermedad diseminada, el tratamiento es la paliación no quirúrgica. El tratamiento de los pacientes con infiltración a los vasos mesentéricos (Grupo 2) es actualmente controvertido y se desarrollará más adelante.

Pacientes con enfermedad localizada en cabeza de páncreas (Grupo 1)

Los pacientes con enfermedad localizada en cabeza de páncreas sin contacto con los vasos mesentéricos ni enfermedad extrapancreática en la TAC son considerados pasibles de resección quirúrgica. El primer paso luego de la estadificación es evaluar el status quirúrgico. Se debe indicar la resección quirúrgica en pacientes sin comorbilidades importantes y con riesgo quirúrgico normal.

En el preoperatorio hay que considerar la nutrición preoperatoria, el drenaje biliar en pacientes ictéricos y la necesidad de histología previa. Los pacientes candidatos a cirugía, por lo general, tienen un adecuado estado nutricional y por lo tanto no se necesita un suplemento nutricional preoperatorio. Si bien el drenaje biliar previo a la resección tumoral es un tema aun controvertido, la mayoría de los centros aceptan que se debe realizar drenaje endoscópico biliar previo en las siguientes condiciones: colangitis aguda, disfunción renal, alteración de la coagulación e ictericia severa (> de 10

mg%). La mayoría de los pacientes son resecados sin histología previa para confirmar el diagnóstico de malignidad. La baja exactitud diagnóstica y la posibilidad de diseminación luego de la citología o histología preoperatoria, son las principales razones para no realizar histología previa a la resección.

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección del tumor con el segmento pancreático afectado. En los tumores de cabeza de páncreas se realiza duodenopancreatectomía, mientras que en los tumores de cuerpo y cola se hace esplenopancreatectomía. La duodenopancreatectomía se divide en tres etapas: exploración, resección y reconstrucción de la continuidad intestinal. El procedimiento se inicia con una cuidadosa inspección y palpación de la cavidad abdominal, con particular atención al hígado, peritoneo, mesocolon y mesenterio para descartar metástasis que impidan la resección. Si existe evidencia de metástasis, en el cáncer de cabeza de páncreas, se debe realizar cirugía paliativa que en general consiste en hepaticoyeyunoanastomosis, gastroenteroanastomosis y alcoholización del plexo solar.

En ausencia de metástasis, se debe realizar una amplia maniobra de Kocher y un descenso del ángulo hepático del colon para evaluar la potencial infiltración a la arteria mesentérica superior, el tronco celiaco, la vena mesentérica superior y porta. Si no existe contraindicación para la resección se realiza la extirpación del tumor con el segmento pancreático afectado. El objetivo de la resección quirúrgica en cáncer de páncreas es lograr una resección tumoral con márgenes negativos. En el caso de la duodenopancreatectomía el margen más difícil para obtener un R0 es el margen retroperitoneal. Este margen corresponde al tejido blando a la derecha del borde lateral de la arteria mesentérica superior.

Las principales controversias en la etapa de resección de la duodenopancreatectomía son extensión de la resección, gastrectomía vs preservación pilórica y linfadenectomía.

En relación a la extensión de la resección, numerosos estudios han demostrado que las llamadas pancreatectomías regionales (duodenopancreatectomía total, con esplenectomía y resección vascular de rutina) aumentan considerablemente la morbilidad y mortalidad sin beneficios en la sobrevida y por lo tanto no están indicadas.

Durante muchos años existió el debate de si la preservación pilórica en duodenopancreatectomía por cáncer de páncreas causaba mayor incidencia de vaciamiento gástrico retardado y si era suficientemente radical para el tratamiento del cáncer de páncreas. En los últimos años, numerosos trabajos prospectivos randomizados y metaánalisis han demostrado que la incidencia de complicaciones y la sobrevida es similar entre ambos procedimientos. Por lo tanto, la elección entre conservación de píloro o gastrectomía es básicamente una cuestión de preferencias[5].

La hipótesis de que la linfadenectomía extendida aumenta la sobrevida en cáncer de páncreas fue resuelta mediante 4 trabajos prospectivos randomizados. En estos trabajos se comparó la resección estándar que incluye el tejido blando peripancreático (duodeno/cabeza de páncreas) y todo el tejido blando y linfáticos a la derecha de la arteria mesentérica superior; con una resección extendida que típicamente incluye la resección de los nódulos linfáticos adyacente a la arteria hepática proximal y todo el tejido blando anterior a la vena cava y aorta desde la vena porta hasta la arteria mesentérica inferior. Los resultados de los estudios prospectivos randomizados que involucraron 424 pacientes mostraron que la linfadenectomía extendida no confiere beneficios en la sobrevida y puede estar asociada con un compromiso en la calidad de vida, particularmente en el postoperatorio inmediato, con un aumento de la incidencia de diarreas. La cirugía de elección, por lo tanto, es la duodenopancreatectomía estándar[6].

Existen numerosas variantes técnicas de reconstrucción luego de la duodenopancreatectomía cefálica. El tema más controvertido en esta etapa es el tipo de anastomosis pancreática. Aunque la técnica de anastomosis pancreática ha sido altamente estandarizada en centros individuales, aun no hay consenso acerca de cómo realizar una anastomosis pancreática segura luego de una duodenopancreatectomía. Las variantes son numerosas e incluyen anastomosis con el estómago o yeyuno, con o sin tutor externo, con asa desfuncionalizada o no, etc.

Ningún método de anastomosis ha demostrado ser superior a otro en estudios clínicos randomizados. En la figura 5 se muestra nuestra forma de reconstrucción de la duodenopancreatectomía.

Figura 5: Esquema que muestra la modalidad de reconstrucción luego de una duodenopancreatectomía cefálica

La anastomosis pancreática que utilizamos consiste en una anastomosis ductomucosa uniendo el conducto del Wirsung con el yeyuno sobre tutor externo. La anastomosis duodenoyeyunal se realiza en el compartimiento inframesocolónico, para separarla del resto de las anastomosis.

Complicaciones de la duodenopancreatectomía

La mortalidad de la duodenopancreatectomía ha bajado considerablemente de 20% en 1980 a 1 a 4% en la actualidad y en centros de referencia. La morbilidad, sin embargo, permanece elevada, en el orden del 15 al 50% según los centros. Las complicaciones post operatorias pueden dividirse en extraabdominales (20%) e intraabdominales (80%). Las extraabdominales más frecuentes son las disfunciones orgánicas en el postoperatorio inmediato. La prevención de esta complicación se realiza mediante: adecuada selección de pacientes (sin comorbilidades importantes), adecuada técnica quirúrgica, anestésica y reanimación temprana.

Las complicaciones intraabdominales pueden ser: a) intraoperatorias o b) postoperatorias. Las complicaciones intraabdominales intraoperatorias más frecuentes son la hemorragia y la necrosis o isquemia intestinal. Las complicaciones intraoperatorias más graves están relacionadas con la lesión del eje venoso mesentérico portal. La isquemia o necrosis visceral ocurre ante una lesión de arteria hepática aberrante, la sección de la arcada pancreaticoduodenal compensadora o la lesión de la primera vena yeyunal. La prevención de las complicaciones intraoperatorias se realiza con una apropiada estadificación preoperatoria, una adecuada técnica quirúrgica y un conocimiento profundo de la anatomía vascular.

Las complicaciones intraabdominales postoperatorias más frecuentes son la fistula pancreática, el vaciamiento gástrico retardado y la hemorragia. En general la incidencia de fistula pancreática esta en el orden del 2 al 24%. La anastomosis pancreática es el tendón de Aquiles de la duodenopancreatectomía y su falla puede generar importante morbilidad e incluso mortalidad. Los factores predictivos de falla de la anastomosis pancreática son conducto pancreático no dilatado (menor de 3 mm), textura blanda y friable del tejido pancreático, técnica quirúrgica traumática (alta pérdida de sangre) y extensión de la resección (resección vascular o de otros órganos). La aplicación de octeótride para prevenir la fistula postoperatoria es controvertida y no existe suficiente evidencia, a pesar de numerosos estudios prospectivos randomizados, que avalen su uso en forma rutinaria. El manejo de la fistula pancreática depende de su localización. En fistulas localizadas y controladas, con salida de líquido pancreático por herida o drenaje abdominal, el tratamiento es conservador. Por el contrario, en fistulas difusas o descontroladas el tratamiento es la reoperación urgente. El sangrado puede ser clasificado en temprano o tardío. La hemorragia temprana ocurre en los primeros 5 días del postoperatorio y en general es secundario a un defecto de la hemostasia. La hemorragia tardía, ocurre más allá de los 5 días del postoperatorio y habitualmente es secundario a una fistula pancreática que lesiona un vaso. La hemorragia temprana requiere reoperación de urgencia, mientras que en la tardía, si el paciente está compensado se puede intentar los tratamientos endovasculares. El vaciamiento gástrico retardado tiene una incidencia entre 0 a 37% según las series y se lo define como la necesidad de SNG por 7 días o más; o la imposibilidad de tolerar alimentación oral al décimo día del postoperatorio. Las causas se desconocen, aunque probablemente se trate de una patología multifactorial. Los factores etiológicos mencionados incluyen la denervación y/o isquemia pilórica, la falta de motilina por la duodenectomía y la inflamación local por otras complicaciones. El manejo consiste en tratamiento médico mediante alimentación parenteral y SNG.

Pacientes con invasión local al eje venoso mesentérico-portal (Grupo 2):

Históricamente, la invasión de los vasos mesentéricos era considerada una contraindicación para la resección tumoral. Sin embargo, la posibilidad actual de determinar la relación precisa del tumor con los vasos mesentéricos mediante TAC dinámica, permite distinguir dos situaciones clínicas con diferentes tratamientos. La primera, es cuando se evidencia invasión tumoral del eje venoso mesentérico portal y de la arteria mesentérica superior o del surco vascular (espacio de tejido blando entre el gancho pancreático y el borde derecho de la arteria mesentérica superior). En estos casos, la resección quirúrgica está contraindicada, dada la imposibilidad de lograr márgenes negativos con la resección arterial. La segunda situación clínica, es cuando se constata invasión aislada del eje venoso portal sin invasión de la arteria mesentérica superior (surco vascular libre) (figura 6).

Figura 6: Tomografía Axial Computada que muestra tumor de páncreas (1) con invasión a la cara lateral derecha de la vena mesentérica superior (2), la arteria mesentérica (3) y el surco vascular (4) no están comprometidos por tumor

En esta ultima situación, el único impedimento para lograr un R0, es la invasión del eje venoso mesentérico portal, y por lo tanto esta indicado tratamiento quirúrgico mediante duodenopancreatectomía cefálica más resección vascular del segmento venoso afectado.

La resección del eje venoso mesentérico-portal en la duodenopancreatectomía puede ser lateral o segmentaria. Las resecciones laterales venosas se pueden cerrar con venorrafia o colocación de parches venosos de vena mesentérica inferior. La resección segmentaria es la sección de toda la vena y está indicada cuando existe invasión de su cara posterior. En estos casos, la reconstrucción se realiza con anastomosis terminoterminal (resecciones menores de 5 cm), prótesis autóloga (vena yugular interna, vena renal izquierda, etc.) o heteróloga (prótesis de PTFE). La resección vascular en la duodenopancreatectomía, incrementa el tiempo quirúrgico y la necesidad de transfusión de la duodenopancreatectomía convencional. Sin embargo, en centros de alto volumen, su morbilidad y mortalidad son comparables a la duodenopancreatecomía convencional. Diversos estudios muestran que la sobrevida alejada de los pacientes con resección y reconstrucción vascular es similar a los pacientes resecados mediante duodenopancreatectomía convencional (sin infiltración neoplásica del eje venoso)[7].

Pacientes con invasión local de la arteria mesentérica superior o enfermedad diseminada (Grupo 3 ):

Los hallazgos de metástasis hepática, ascitis, invasión a la arteria mesentérica superior (figura 7) o tronco celíaco constituyen criterios de irresecabilidad.

Figura 7: Tomografía axial computada que muestra la arteria mesentérica superior (1) rodeada de un tejido blanda (2) que corresponde a invasión tumoral

Estos hallazgos se pueden realizar en el preoperatorio mediante la estadificación preoperatoria o en el intraoperatorio, a pesar de una adecuada estadificación preoperatoria. En pacientes declarados irresecables por la estadificación preoperatoria se debe confirmar la enfermedad mediante citología percutánea y tratar los síntomas.

Los síntomas más frecuentes son la ictericia, la obstrucción duodenal y el dolor abdominal. La ictericia se puede tratar por métodos endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos. El método de elección es realizar la colocación de un stent endoscópico. En pacientes con pronóstico de sobrevida muy corta (metástasis hepática, ascitis) es suficiente con colocar una prótesis de plástico. Por el contrario, en pacientes con pronóstico de sobrevida más prolongada (irresecabilidad por invasión local) se debe colocar unstent

metálico. Los métodos percutáneos o la cirugía se debe reservar cuando falle el tratamiento endoscópico. La obstrucción duodenal se presenta en el 20 a 30% de los casos y el tratamiento actual es la colocación de un stent duodenal endoscópico o realizar una gastroyeyunoanastomosis en lo posible por vía laparoscópica. El tratamiento del dolor abdominal se realiza en forma escalonada, desde analgésicos no opiáceos hasta llegar a la morfina o la infiltración de plexos solares en paciente sin respuesta al tratamiento médico.

En los pacientes en los cuales se encuentran criterios de irresecabilidad en la estadificación intraoperatoria (metástasis hepáticas superficiales, ascitis, adenopatía positiva fuera del área de resección o invasión a la arteria mesentérica superior) se debe tratar todos los síntomas posibles en la misma cirugía. Se debe realizar anastomosis hepaticoyeyunal, gastroenteroanastomosis, alcoholización de plexos solares y citología transduodenal para confirmar la malignidad.

En los últimos años, el grupo del MD Anderson identificó un grupo especial de pacientes denominados “borderline”. Estos pacientes tienen invasión del surco vascular y contacto tumoral con la arteria mesentérica superior en menos de la mitad de su circunferencia. El tratamiento inicial de estos pacientes es la neoadyuvancia. Luego de 3 a 4 meses de tratamiento se reevalúa y en aquellos sin progresión de la enfermedad se puede realizar resección con intento curativo[8].

Tratamiento adyuvante

Probablemente uno de los mayores progresos en el tratamiento del cáncer de páncreas en los últimos años ha sido la introducción de la estrategia multimodal. A pesar de las fallas metodológicas de los trabajos prospectivos randomizados que comparan cirugía sola con cirugía más tratamiento adyuvante, en general, se está de acuerdo que el tratamiento adyuvante confiere un beneficio en la sobrevida en pacientes resecados. De los 8 trabajos randomizados publicados, 5 (GITSG, EORTC, ESPAC-1, RTOG 9704, y CONKO-1) tienen diseños metodológicos adecuados y contienen un total de 1200 pacientes. Las conclusiones mayores de los mismos son:

(1) la quimioterapia adyuvante es superior a la observación después de la duodenopancreatectomía en pacientes con cáncer de páncreas,

(2) el tratamiento con gemcitabine es superior al 5 FU como quimioterapia adyuvante y

(3) el beneficio de la quimioradiación todavía es incierto. En estos trabajos la sobrevida luego del tratamiento adyuvante es de 20% a los 5 años versus 10% con cirugía sola.

En pacientes no resecados por enfermedad avanzada, el tratamiento con gemcitabine tiene un modesto impacto en la sobrevida con un mayor impacto en la calidad de vida.

Datos recientes aportan evidencia de que la combinación de gemcitabine con erlotinib, capectabine o platinium puede ser más activo que la gemcitabine sola en el tratamiento del cáncer pancreático avanzado[9].

Pronóstico

La sobrevida del cáncer de páncreas no ha variado en los últimos años. Los pacientes con metástasis a distancia tienen una sobrevida media de 3 a 6 meses y los pacientes con invasión local y sin metástasis a distancia tienen una sobrevida media de 8 a 12 meses.

La sobrevida más prolongada se observa en los pacientes resecados, en estos pacientes la sobrevida media a 5 años varía entre 10 a 40%. Los factores más importantes que afectan la sobrevida en pacientes resecados son los factores biológicos del tumor y el status de los márgenes quirúrgicos. Los factores biológicos del tumor asociado con una sobrevida más prolongada se detallan en la tabla 8.

Uno de los principales factores pronósticos en pacientes resecados por cáncer de páncreas es el estado de los márgenes quirúrgicos. Como se mencionó, uno de los márgenes más difíciles de controlar en la duodenopancreatectomía cefálica es el margen retroperitoneal. Este margen consiste en el espacio entre el tumor o el gancho pancreático y el borde derecho de la arteria mesentérica superior. El estado final del margen retroperitoneal depende de una correcta selección de pacientes, de una adecuada técnica quirúrgica y de la biología tumoral. De estos tres factores, los dos que dependen del cirujano son la selección de pacientes y la técnica quirúrgica. La selección de pacientes se debe realizar mediante una adecuada TAC dinámica que muestre ausencia de enfermedad extrapancreática y ausencia de invasión a la arteria mesentérica superior y tronco celíaco. Una apropiada técnica quirúrgica consiste en resecar todo el tejido blando a la derecha de la arteria mesentérica superior y cuando existe invasión aislada de la vena mesentérica superior, realizar resección vascular. Una mala estadificación preoperatoria y una inadecuada técnica quirúrgica pueden convertir la resección en R1 o R2. En estos casos, la sobrevida es similar a los pacientes no resecados[10].

Razones que justifican la resección en cáncer de páncreas

Los avances en los últimos años en la biología molecular, el diagnóstico y el tratamiento no han permitido todavía un aumento considerable de la sobrevida de los pacientes con cáncer de páncreas. Esto motiva que muchos profesionales tengan una visión negativa de la cirugía en el cáncer de páncreas, negándoles a muchos pacientes la oportunidad quirúrgica. Existen dos razones principales que justifican, siempre que sea posible, la cirugía en pacientes con sospecha de cáncer de páncreas. En primer lugar, no todos los pacientes con masa en cabeza de páncreas tienen un adenocarcinoma ductal de páncreas. Los tumores neuroendocrinos u otros tumores periampulares (papila, vía biliar o duodeno) se manifiestan como masa en cabeza de páncreas, indistinguible en las imágenes del cáncer de páncreas, pero con mucho mejor pronóstico luego de la resección. En segundo lugar, si se reseca un paciente con adenocarcinoma ductal de páncreas, el mismo puede tener factores pronósticos favorables. Estos factores de sobrevida prolongada como ganglios negativos, márgenes negativos y ausencia de invasión a duodeno o vía biliar, se determinan en el examen anatomopatológico de la pieza y por lo tanto la única manera de determinarlos es en forma retrospectiva luego de la resección. Es decir que los pacientes con masa en cabeza de páncreas pueden tener una sobrevida prolongada de acuerdo a la estirpe histológica y a los factores pronósticos. La principal función del cirujano es una adecuada selección de los pacientes y la realización de una cirugía de resección con baja morbilidad y mortalidad. Esto permitirá finalmente, entregar un paciente apto para recibir tratamiento adyuvante 6 semanas después de la resección.

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9 Nugent, F. W.; Stuart, K. “Adjuvant and neoadjuvant therapy in curable pancreatic cancer”. Surg Clin North Am ; 90: 323-39.

10 Adham, M.; Jaeck, D.; Le Borgne, J. et al. “Long-term survival (5-20 years) after pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a series of 30 patients collected from 3 institutions”. Pancreas 2008; 37: 352-7.

Esplenopatías Quirúrgicas

Dr. H. Almandos

Definición

“Las esplenopatías quirúrgicas son un conjunto de patologías que curan o se benefician con la extirpación electiva, programada, total o parcial del bazo”.

Aspectos históricos

Hipócrates, 421 a. C.: descripción anatómica.

Galeno, 600 años después: órgano misterioso.

Escritos babilónicos: relacionan el bazo con la risa.

Siglos XVIII y XIX: la esplenectomía es compatible con la vida.

Virchow: demuestra la producción de leucocitos.

Ponfich, 1885: demuestra la eliminación de eritrocitos.

Morse y Bullock, 1919: lo relacionan con la inmunidad.

King y Schumacker: sepsis siderante, post-esplenectomía.

Delaitre y Maignien, 1991: primera esplenectomía laparoscópica.

El bazo es básicamente un cúmulo de tejido linfático y macrófagos intercalado entre una arteria y una vena.

Anomalías del desarrollo

Asplenia: no hay bazo, asociado a otras malformaciones severas con muerte antes del año de vida.

Poliesplenia: varios bazos por falta de fusión de esbozos esplénicos sin uno predominante.

Bazos accesorios: uno normal, más otros pequeños por falta de fusión de esbozos.

Generalmente el ligamento del hilio esplénico y relacionados con la gónada izquierda (ovario o testículo), raíz del mesenterio y región presacra.

Esplenosis: autotransplante del tejido esplénico. En peritoneo por ruptura de la cápsula esplénica o implante de tejido esplénico en epiplón mayor por el cirujano.

Anatomía

Su eje corresponde a la décima costilla izquierda.

En moldes de corrosión se ve que el bazo se divide en segmentos separados por planos avasculares. En 84% dos segmentos, superior e inferior; 16 % superior, medio e inferior. El drenaje venoso sigue el mismo curso. Con escasas anastomosis intersegmentarias.

Histología

Está íntimamente relacionada con la función del bazo. La arteria esplénica se divide en dos a tres ramas. Estas principales se dividen en tres a treinta y ocho veces, dando una arteria central que penetra en el traveculado (capsular) a la pulpa blanca (A) poblada por linfocitos y macrófagos, que es rodeado por la pulpa roja (B) poblada por eritrocitos. Separadas ambas por una zona fronteriza o marginal (C). Esta disposición arterial genera una dinámica de flujo que permite que el plasma ingrese a la pulpa blanca desprovisto de células y que los elementos celulares concentrados se dirijan a la pulpa roja.

Contiene células barreras: son fibroblastos granulados que luego de la activación inmune rodean a las colonias hematopoyéticas, los megacariocitos y la pulpa blanca.

Regulan funciones esplénicas centrales: eliminan agentes infecciosos, restos celulares, realizan fagocitosis, constituyendo la llamada barrera hematoesplénica.

Aumentan actividad y cantidad en condiciones de estrés: infecciones, eritrocitos anormales, disfunción en inmune, endotoxinas, interleuquina α1.

El bazo tiene dos tipos de circulación: cerrada, de 10 a 20% del flujo de capilar a sinusoide, y abierta, 80 al 90% del flujo sin continuidad endotelial la sangre entra en un lecho de filtración y es drenado por una vena. Este lecho contiene fibroblastos y células contráctiles y reticulares que filtran a las células sanguíneas normales, dañadas y cuerpos extraños.

En síntesis, sus funciones inmunológicas son clearance temprano de bacterias capsuladas (St. Neumoniae y Meningitidis), producción de opsoninas para gérmenes no capsulados, atrapamiento y procesamiento de antígenos con producción de linfocitos T inmunológicamente competentes, anticuerpos, linfoquinas y activación del sistema de complemento. Para esto basta con la preservación del 25% del peso de un bazo normal con estructura e irrigación conservada.

La consecuencia más grave del estado asplénico es el desarrollo del cuadro que King y Schumacker en 1952 describieran como sepsis siderante post-esplenectomía que aparece desde el POP inmediato hasta veinte años después (con mayor riesgo los dos primeros años, 11,5% en niños). Con un desarrollo rápido en un paciente previamente saludable, progresa rápido al shock séptico, con muerte del 50 al 70%.

La coagulación intravascular diseminada se debe a la invasión de Ag. Capsulares y su capacidad activadora de la coagulación al igual que los complejos Ag.–Ac.

En la prevención lo primero es tratar de preservar el bazo (25 a 30%) con vascularización y arquitectura parenquimatosa normal. Si no es posible, implante esplénico (esplenosis quirúrgica), de discutido valor; y vacunación antineumocócica (tiene antígenos capsulares de 23 tipos de neumococos responsables del 90% de las infecciones). Administrada en caso programado tres semanas antes de la cirugía (tiempo necesario para alcanzar títulos adecuados de anticuerpos). En emergencia: se administran el POP cuando el paciente está recuperado y afebril. Con revacunación cada seis años. Está contraindicada en menores de 2 años, en ellos se administra penicilina G, seguida con profilaxis a largo plazo con penicilina benzatínica. En niños también se vacuna contra hemofilus influenzae tipo B y meningococo.

Debe instruirse además al paciente que ante cualquier cuadro febril deben concurrir al médico, para iniciar rápidamente cultivos y tratamiento antibiótico.

Hiperesplenismo

Razones para preservar el bazo:

1) Filtro biológico > Remueve bacterias y células muertas

2) Fuente de IGM y opsoninas > Facilitan el clearance de antígenos y bacterias

3) Medio óptimo para el procesamiento de antígenos

4) Único lugar de producción de tufsina

5) Su preservación muchas veces es fácil

6) Evita la exposición a los riesgos mencionados

Conclusión:

Esplenectomía por enfermedades hematológicas

Un ordenamiento simple es dividirlas en:

- Enfermedades de glóbulos rojos

- Enfermedades de glóbulos blancos

- Enfermedades de las plaquetas

- Otras causas

Glóbulos rojos:

 Anemia hemolítica congénita

 Enfermedades de la membrana

 Hemoglobinopatías

 Defecto de enzimas eritrocitarios

 Anomalías raras

 Anemias hemolíticas adquiridas

Glóbulos blancos:

 Leucemia de células pilosas (LLC)

 Neutropenia esplénica

 Linfoma Estadío IV

 Estadificación de enfermedad de Hodgkin

Plaquetas:

 Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

 Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

 Trombocitopenia asociada al HIV

Las dos patologías que claramente se benefician y la mayoría de los pacientes curan con la esplenectomía son la microesferocitosis hereditaria y la púrpura trombocitopénica idiopática.

En la leucemia de células pilosas, variante infrecuente de la LL crónica tiene buena respuesta a la esplenectomía en 80% de los casos. En la LLC sólo está indicada en el hiperesplenismo secundario a esplenomegalia al igual que en el linfoma estadío IV, en la metaplasia mieloide agnogénica, en policitemia vera, trombocitemia esencial, mielosis eritrémica y síndrome de Diguglielmo; pueden requerir esplenectomía en algún momento de su evolución.

Siempre balanceando beneficio versus riesgo teniendo en cuenta que la morbilidad y mortalidad son más altas que en la esplenectomía por trauma.

Defectos Extracelulares

Se indica además en: LLC estadío C, leucemia de células pilosas, en linfomas no Hogdkin y en enfermedad de Hogdkin con bazo grande que acumula células linfoideas resistentes y curse con hiperesplenismo (citopenia roja y plaquetaria).

Es la indicación más frecuente por enfermedades hematológicas, factible de ser realizada por cirugía laparoscópica por tratarse de un bazo chico; con el inconveniente de la ubicación de los vasos accesorios.

Otras indicaciones de esplenectomía

Hiperesplenismo idiopático o enfermedad de Doan

Rara patología con pancitopenia y médula normal o hiperplásica. Primer tratamiento: corticoides. Falta de respuesta: esplenectomía con buenos resultados.

Hiperesplenismo secundario:

Obedece a múltiples causas que puede clasificarse en:

Inflamatorias : agudas : fiebre tifoidea, sarampión, varicela, endocarditis bacteriana subaguda, mononucleosis infecciosa.

Crónicas : TBC, sífilis, sarcoide de Boeck, paludismo, triquinosis, artritis reumatoidea (Síndrome de Felty), LES, esquistosomiasis, Kala-azar, leishmaniasis, criptococosis y billarsiasis.

Congestivas

: cirrosis hepática; obstrucción portal o esplénica, insuficiencia cardíaca.

Fagocitosis : enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman Pick, amiloidosis, hiperlipemia.

Infiltración : enfermedad de Hogdkin, linfomas, leucemia, metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis, histiositosis, Hand-Schullier-Christian; Letterer-Siwe. En todas estas patologías, el tratamiento está dirigido a la enfermedad de base pero en algún momento de su evolución, ya sea por problemas mecánicos (gran tamaño esplénico) o por citopenia hematológica, puede indicarse la esplenectomía. Aquí al igual que en las otras indicaciones analizadas el cirujano es un asistente del Equipo de Hematología que trata al paciente.

Etiologías menos frecuentes: Bazo flotante, por elongación de los medios de fijación, con o sin torsión del pedículo.

Aneurisma de la arteria esplénica: 0.8% de las arteriografías, 4:1 mujer-hombre, sólo el 2% se rompe, generalmente en embarazo, con pronóstico malo, 70% de mortalidad materna, 95% mortalidad fetal, cirugía en embarazadas y mujer en edad fértil.

Quistes esplénicos, no parasitario, quistes simples, quistes epidermoideos, quistes dermoides. Pseudoquistes: resolución de hematoma capsular o intraparenquimatoso no drenado.

Trombosis de la vena esplénica en pacientes con pancreatitis crónica.

Tumores raros. Linfoma de inicio esplénico. Linfangeoma. Hemangeomas focales o múltiples (generalmente cavernoso), hemangiosarcoma; metástasis muy raras de Ca. de pulmón, Ca. de mama.

Abscesos esplénicos

Poco frecuente pero la incidencia está en aumento como resultado de la mayor sobrevida en pacientes con enfermedades malignas hematológicas, inmunodeprimidos, o con sepsis de evolución prolongada, y el tratamiento conservador en traumatismos. Se presenta además en anemia drepanocítica como infartos infectados, hematomas traumáticos infectados, endocarditis, peritonitis. 80% son por vía hematógena. 90% bacterianos o micóticos.

Equinococosis hidatídica esplénica

Argentina es el segundo lugar en frecuencia, después de Uruguay y antes de Marruecos. Conforma del 1 al 3% de la enfermedad hidatídica y representa menos del 2% de la patología quirúrgica del bazo. Es el tercer órgano en frecuencia luego del hígado y el pulmón. La tendencia actual es la conservación esplénica en la medida de lo factible, practicando iguales técnicas, observaciones y cuidados que lo aconsejado para la hidatidosis hepática.

Elección de abordaje al bazo

Después de muchas décadas de realizarse esplenectomías a cielo abierto con incisiones medianas verticales o subcostales izquierda según la preferencia del cirujano, hoy a la hora de elegir la técnica para la esplenectomía, el abordaje laparoscópico se ha convertido en el gold standard u opción preferida para la mayoría de los casos de esplenectomía en enfermedades hematológicas, benignas y malignas, independientemente de la edad y el peso del paciente, con recomendación de la técnica mano asistida para los pacientes con bazos de tamaño muy grande y contraindicado para los pacientes con hipertensión portal. La esplenectomía laparoscópica pretende conseguir resultados equiparables al abordaje abierto en cuanto a la efectividad y seguridad, pero con la ventaja de la cirugía laparoscópica (menor dolor postquirúrgico, mejor función pulmonar, menor ilio postoperatorio, reducción de la estadía hospitalaria y convalecencia, mejora en la calidad de vida del enfermo y menor riesgo de eventraciones).

En la PTI, patología que con mayor frecuencia requiere esplenectomía y que afecta a mujeres jóvenes o de mediana edad, el bazo es de tamaño normal lo que lo hace accesible a la cirugía laparoscópica.

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Traumáticos esplénicos

Dr. H. Almandos

El tratamiento del trauma esplénico ha evolucionado mucho en los últimos años debido a dos factores. En primer lugar, el conocimiento del papel importante del bazo en la depuración de bacterias no opsonizadas, su actuación como reservorio de linfocitos macrófagos y plaquetas, y la formación de anticuerpos luego de la exposición a antígenos. En segundo lugar, la comprensión más precisa de la evolución de las lesiones esplénicas por la posibilidad de seguimiento con medios como la TAC. Al momento de decidir frente a una lesión esplénica siempre se tendrá presente la balanza riesgo-beneficio, conservación esplénica vs. estado asplénico y sus consecuencias posibles; recordando que muchas lesiones son factibles de tratamiento no operatorio y en las operadas de reparación con cierta seguridad. Incluiremos en este punto la ruptura esplénica traumática de todo tipo (abierto, cerrado o trauma quirúrgico).

Veremos aquí las lesiones, las opciones terapéuticas y su elección. Las lesiones se evalúan de acuerdo a la escala de injuria del bazo desarrollada por la Asociación Americana de Trauma que establece cinco grados de lesión. Se emplea también para injuria hepática y renal.

Clasificación

Grado I:

Hematoma: subcapsular no expansivo (SCNE) < 10 % de superficie

Laceración: ruptura capsular no sangrante < 1 cm de profundidad

Grado II:

Hematoma: SCNE de 10 a 50% de superficie o intraparenquimatoso (NE) < 2 cm de diámetro

Laceración: capsular de 1 a 3 cm de profundidad con sangrado que no compromete vasos trabeculares

Grado III:

Hematoma: SC > 50 % de superficie o expansivo

Hematoma: SC roto con sangrado activo

Hematoma: intraparenquimatoso > 2 cm o expansivo

Laceración: > 3cm de profundidad o que involucra vasos trabeculares

Grado IV:

Hematoma: intraparenquimatoso con sangrado activo

Laceración: que compromete vasos segmentarios o biliares que producen desvascularización (> 25% del volumen esplénico)

Grado V:

A) Bazo completamente fragmentado o arrancado

B) Laceración biliar que produce desvascularización completa

En lesiones de múltiples órganos se debe avanzar un grado hasta el grado III

Clínica

La lesión traumática del bazo es la causa más frecuente de esplenectomía. Es más frecuente en trauma cerrado y debe sospecharse en todo paciente con traumatismo en la parte inferior del tórax o superior del abdomen izquierdo. La mayoría se diagnostica luego de la intervención quirúrgica por trauma no penetrante o penetrante, o luego de la obtención de una TAC.

Signos clínicos

Generalmente se manifiesta por shock hemorrágico. Pero los signos clínicos generales dependerán del trauma y la magnitud de la hemorragia. Solo el 1% suele presentarse como ruptura retardada del bazo.

Algunos signos útiles en pacientes conscientes que se deben buscar: 1) Signo de Kehr: dolor en hipocondrio izquierdo, irradiado al hombro y escápula.

2) Signo de Mondor: contractura del hemiabdomen izquierdo.

3) Signo de Ballance: aumento de matidez en celda esplénica.

4) Signo de Saegesser: dolor en el punto frénico izquierdo.

La hipotensión sostenida luego de la reposición de volumen con signos de inestabilidad hemodinámica son indicaciones de laparotomía.

Medios auxiliares de diagnóstico

Los medios más utilizados para el diagnóstico de la lesión esplénica son la TAC, la ecografía abdominal focalizada para trauma (EAFT) y el lavado peritoneal diagnóstico; la arteriografía es menos utilizada. Los pacientes con signos vitales inestables y evidencias de hemoperitoneo deben tratarse con operación de emergencia sin recurrir a otros estudios.

La EAFT y la punción son sumamente sensibles para la detección de sangre en la cavidad peritoneal.

Punción lavado

Se considera positiva cuando se obtiene sangre (10ml de sangre que no coagula).

Cuando sale líquido de lavado por tubo pleural o sonda vesical, y cuando en el examen de laboratorio se obtiene:

1) > 100.000 glóbulos rojos por ml3

2) > 500 leucocitos por ml3

3) Amilasa > 175 UI

4) Presencia de bilis, bacterias, o fibras vegetales.

Falso negativo: 2%

Se le critica a esta maniobra ser demasiado sensible (98% para detectar hemoperitoneo); llevando a la laparotomía a pacientes con trauma esplénico o hepático que no requieren ningún gesto quirúrgico. Su gran ventaja es la de estar disponible en cualquier hospital donde exista un cirujano para realizarlo, es fácil de hacer, rápida, barata y de primera elección en pacientes hemodinámicamente inestables o con injurias asociadas que requieren tratamiento inmediato. Problema: tiene complicaciones.

Rx simple

Se indica en fracturas de las últimas costillas 8, 9 y 10, 45% de lesión esplénica en adultos y 20% en los niños. Fractura de apófisis lumbares izquierdas, elevación del hemidiafragma izquierdo. Desplazamiento de la cámara gástrica a la derecha. Descenso del ángulo esplénico del colon. Borramiento del psoas; opacidad en vidrio esmerilado, burbuja aérea intratoráxica, derrame pleural izquierdo.

Ecografía

La EAFT se está utilizando con frecuencia creciente para la evaluación del trauma abdominal, da signos directos en menor número de pacientes, ruptura esplénica, e indirecto con mayor frecuencia, líquido libre. Sensibilidad del 90% y especificidad del 98% para hemoperitoneo. No requiere preparación, rápida, económica y repetible.

Realizable en la sala de reanimación. Da signos indirectos: sangre en espacios subfrénicos, Morrison, Douglas, parietocólico. Problema: es operador-dependiente.

Es útil en el adulto y menos útil en los niños en quienes siempre se requiere una TAC.

En los niños, la TAC es el estudio no invasivo de elección después de la radiografía simple.

TAC

Los pacientes que se presentan con signos de lesión intrabdominal pero sin indicación quirúrgica manifiesta deben evaluarse con TAC de abdomen con contraste (oral e IV), sensibilidad del 92% (hemoperitoneo; alta especificidad). Es fundamental para el tratamiento no operatorio. Evalúa completamente el bazo. Solución de continuidad del contorno del bazo. Hematoma subcapsular, intraesplénico o periesplénico. Cuantifica el hemoperitoneo.

La tomografía helicoidal mejoró las imágenes del bazo minimizando el registro erróneo de datos y los artificios por movimientos. Permite ver la extravasación aguda conocida como “rubor vascular” (o “blush”). Pacientes que requieren un manejo más invasivo con cirugía o arteriografía con colocación de espirales (“coils”) para detener la hemorragia.

Inconvenientes de la TAC: requiere estabilidad hemodinámica ya que debe trasladarse al enfermo, no está siempre disponible, es cara y lleva cierto tiempo. Útil en pacientes en que la PLP es inadecuada: fractura pélvica, hematoma retroperitoneal (falsos positivos que llevan a laparotomías innecesarias). Y en paciente con varias cirugías previas con adherencias y bloqueo de hemoperitoneo.

Arteriografía

Es menos utilizada por la necesidad de equipamiento y personal entrenado. Requiere paciente estable, es cara, lleva tiempo, sólo sería utilizada para demostrar sangrado persistente o en intentos de embolización de vasos sangrantes, colocación de coils.

Videolaparoscopia

Requiere estabilidad hemodinámica, neumoperitoneo y anestesia general, puede ver la lesión esplénica y realizar algún tipo de reparación, cauterización, agentes tópicos, esplenorrafia, esplenectomía total o parcial. El cirujano debe tener una vasta experiencia en cirugía videolaparoscópica y esplénica, antes de decidir iniciar el abordaje laparoscópico en pacientes con traumatismo esplénico y la primera observación que se debe realizar es ver si es factible un tratamiento conservador del bazo o si es necesaria la extirpación del mismo.

Resonancia nuclear magnética y centellografía

Sin ventajas sobre la eco o TAC.

Conclusión

Punción lavado peritoneal y la TAC son los medios de elección, con la ventaja para la última de cuantificar el nemoperitoneo y el grado de injuria. En lugares de baja disponibilidad de TAC la EAFT puede ser útil para el manejo de estos pacientes.

Se puede dividir a los pacientes en tres grupos:

A) Hemodinámicamente inestables o con neumoperitoneo por ruptura de víscera hueca Cirugía

B) Estables que no pueden ser correctamente evaluados por:

- discapacidad neurológica o en coma

- tóxicos: alcohol, drogas

- recibirán anestesia para solucionar otro problema

- falta de medios (TAC)

Requieren exploración invasiva PLP

C) Estables que pueden ser correctamente evaluados:

Candidatos ideales para

Estudio no invasivo

Tratamiento no quirúrgico

Opciones terapéuticas

A) Manejo no operatorio con observación estricta (*)

B) Técnica de salvataje esplénico

- Agentes tópicos:Gelfoan, Surgicel, etc.

Electrocauterio. Bisturí armónico.

Suturas, esplenorrafia, colocación de epiplón.

- Colocación de mallas:

Absorbibles: ácido poliglicólico, poliglactina, teflón.

No absorbibles: polipropileno.

- Esplenectomía parcial

C) Esplenectomía total:

- Abierta

- Laparoscópica

Con reimplante de tejido esplénico (discutido) y medidas de prevención (vacunas, penicilina, etc.).

Elección del tratamiento

En la elección de estas opciones la secuencia sería la siguiente: primero tratar sin operación en los casos indicados. Si se opera por otra causa, o bien por lesión esplénica exclusiva, trata de reparar el bazo, o hacer resecciones parciales, si no se puede, realizar reimplante de tejido esplénico.

Manejo no operatorio

La clave del éxito del tratamiento no operatorio es la selección correcta de los pacientes. Las preguntas a responder son:

1) ¿En qué pacientes?

2) ¿Qué hacer?

3) ¿Con qué control?

1) Paciente lúcido en ausencia de inestabilidad hemodinámica; lesión grave de otro órgano abdominal, trastornos graves de coagulación. Con lesión confirmada y evaluada por TAC. Sin signos de sangrado activo. Realizada preferentemente en chicos, hoy se incluye también a los adultos. Se aplica en el 20 a 70% de los chicos, con éxito en 80 a 90%. Es más factible en ellos por las propiedades hemostáticas de la cápsula esplénica, mayor relación cápsula-parénquima, con células mioepiteliales. En adultos se aplica entre un 15 a 20%, con un éxito del 70%. La baja aplicabilidad se debe a que un alto porcentaje tiene trauma abdominal asociado o inestabilidad hemodinámica.

2) Reposo en cama. Sonda nasogástrica si hay distensión gástrica o vómitos (evita el tironeamiento esplénico y reinicio del sangrado). Repetición del examen físico cada 6 u 8

horas en UTI en lesiones más importantes con posibilidad de repetir la TAC y observado por cirujano con quirófano disponible.

3) Control de signos vitales estricto. Control del nivel de hemoglobina. TAC si desmejora. En pacientes con buena evolución, TAC lesión grado I y II a las seis semanas, lesión grado III o IV, a los tres meses para el alta.

Manejo operatorio

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, con trauma abierto o con signos de perforación u otras lesiones asociadas que requieran laparotomía; o bien en pacientes con trauma esplénico quirúrgico, la elección del tratamiento intraoperatorio dependerá del grado de la lesión según la clasificación. La laparotomía debe indicarse tempranamente en pacientes con hemoperitoneo considerable porque la reparación y salvación esplénica son más fáciles cuando la lesión se trata tempranamente.

Decidida la intervención se debe considerar:

1) vía de abordaje: abierta (tipo de incisión). Generalmente mediana en trauma.

Laparoscópica (requiere estabilidad hemodinámica):

2) vías venosas: dos, una con catéter venoso central;

3) catéter arterial: importante en pacientes con trauma cardíaco asociado o alteración cardíaca previa;

4) sonda nasogástrica y vesical (diuresis minutada);

5) antibiótico perioperatorio y vacuna POP en esplenectomía;

6) transfusiones: de preferencia autotransfusiones.

Las lesiones de grado I generalmente no requieren tratamiento o bien paran con la aplicación de agentes hemostáticos tópicos. Las lesiones de grado II con hematoma en general paran con agentes hemostáticos. Los desgarros grado II y III generalmente requieren esplenorrafia con refuerzo de epiplón o esponja hemostática. Con múltiples lesiones sangrantes es conveniente la aplicación de una malla de Vicryl reabsorbible para envolver el bazo.

La esplenectomía parcial se utiliza para la lesión de grado IV o más severas ubicadas en los polos superior o inferior. Para que tenga éxito debe poder preservar por lo menos un tercio de parénquima esplénico. Las lesiones grado V requieren una esplenectomía; también debe considerarse la misma en pacientes con otras lesiones graves asociadas con inestabilidad hemodinámica persistente; trastornos de la hemostasia o hipertensión portal y en los intentos prolongados de salvataje por más de treinta minutos.

Esplenectomía

Hay tres indicaciones más en pacientes con bazo previamente sano:

1) La esplenectomía planeada con anterioridad asociada a la extirpación de cánceres de vecindad: estómago, colon, riñón, glándulas suprarrenales. La evaluación de la ecuación riesgo-beneficio en cada caso, escapa a los límites de este capítulo.

2) La esplenectomía táctica: para facilitar otras maniobras quirúrgicas. Hoy no se justifica.

3) Esplenectomía por accidente intraoperatorio (injuria iatrogénica): en general son lesiones Grado I o II, causadas por valvas quirúrgicas o excesiva tracción sobre los ligamentos. Hoy se recomienda su preservación, debe tratar de no extirparse un órgano sano, que además aporta a la cirugía realizada sus propias complicaciones.

Complicaciones de la esplenectomía

La más importante por su morbimortalidad, como ya se vio en este capítulo más frecuente en niños que en adultos, es la sepsis siderante, post-esplenectomía.

Las más frecuentes son: atelectasia, neumonía o derrame pleural en la base pulmonar izquierda, absceso subfrénico, en 3 a 13% más frecuente en esplenectomizados que en tratamiento conservador.

Trombocitosis: (más de 400.000 plaquetas por ml3) aparecen en el postoperatorio inmediato, se normaliza en dos a doce semanas, pero en un 30% puede pasar a la cronicidad. Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y TEP. Se debe antiagregar a los pacientes que deambulan rápidamente en el postoperatorio y tratar con heparina cálcica, o fraccionada a los pacientes con reposo obligado por otros traumatismos.

Hemorragias: por tratamiento conservador. Son consideradas fracaso de éste y no deberían superar el 2%. Se plantea la esplenectomía. Las transfusiones repetidas deben replantearnos la balanza riesgo-beneficio puesto que se agrega la posibilidad de contraer hepatitis (7 a 30%) dependiendo del trato dado a la sangre en los diferentes centros.

Dos complicaciones graves pero poco frecuentes son la aparición de pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas por lesión de la cola del páncreas; y la lesión necrótica del techo gástrico por ligadura de los vasos cortos. Se describen por último desmejoramiento de la capacidad física y mental, insomnio, e intolerancia al alcohol, etc., hechos más difíciles de evaluar. Se debe considerar los pacientes esplenectomizados con una invalidez permanente para trabajos que los expongan a enfermedades infecciosas.

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Tumores retroperitoneales

Dres. C. Apestegui y M. R. Mateu

Generalidades, diagnóstico y abordaje quirúrgico

El retroperitoneo es asiento de múltiples patologías que pueden tener origen en órganos diversos, por lo que la exploración de este espacio constituye un verdadero desafío para el cirujano. La patología tumoral es la que predomina sensiblemente en el espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuencia compromete los órganos del tracto digestivo, por estas razones pondremos un mayor énfasis en los procesos neoplásicos.

Los tumores retroperitoneales proceden de órganos específicos localizados en el mismo o de metástasis de órganos alejados que impactan en los ganglios allí ubicados.

Epidemiológicamente, los tumores retroperitoneales suelen ser raros, aunque no infrecuentes, constituyendo en la estadística de los 60.000 tumores recopilados por Pack en 1954, el 2,2% de los mismos y el 0,07% sobre los 3.000 tumores publicados por Findji quince años después.

Definición anatómica del espacio retroperitoneal

El espacio retroperitoneal está delimitado, por detrás, por la columna lumbar y los músculos psoas ilíaco y el cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafragma hasta el estrecho superior de la pelvis; límite éste convencional puesto que el espacio se continúa, sin interrupción, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pelvis-subperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una descripción más clínica, se puede admitir que los límites laterales están marcados por las zonas de implantación del colon derecho y del colon izquierdo. Como es natural, el espacio retroperitoneal está limitado por delante por el peritoneo parietal posterior.

Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el espacio pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espacio pararrenal posterior. Esta arquitectura se funde sobre el desarrollo de la fascia perirrenal y su expansión lateral, la fascia lateroconal. El espacio perirrenal está enteramente circunscripto por la fascia perirrenal y contiene los riñones y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales derecho e izquierdo se comunican en la parte central del espacio retroperitoneal, conteniendo también los grandes vasos, aorta, cava, con sus ramas, así como importantes cadenas linfáticas. La fascia perirrenal se prolonga lateralmente hacia la pared abdominal por la fascia lateroconal que va a reunirse con la fascia transversalis.

El espacio pararrenal anterior está por delante de la fascia perirrenal anterior y la fascia lateroconal. Está limitado por delante por el peritoneo y contiene el duodeno, páncreas, el segmento contactante de los cólones y grasa. Y, finalmente, el espacio pararrenal posterior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascialateroconal, se extiende hacia atrás, hacia la pared posterior del abdomen con los músculos y la estructura del esqueleto óseo. Contiene grasa y elementos vásculonerviosos. Estos compartimientos no son cerrados hacia arriba, comunicando el retroperitoneo con el tórax a través del diafragma y los orificios vasculares y esofágico.

Además, deberá agregarse un espacio o compartimiento del psoas iliaco a cada lado de la columna, que ocupa el sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la pelvis o hasta la parte alta del muslo en relación con la referida inserción del músculo psoas ilíaco en el trocánter menor.

Algunos órganos, como el duodeno y el páncreas, en el niño aparecen cubiertos por el peritoneo parietal, en el adulto aparecen cubiertos por el peritoneo parietal definitivo, no por ello son retroperitoneales, sino que se trata simplemente de órganos parietalizados, hecho anatómico que tiene explicación embriológica.

Definimos entonces como órganos retroperitoneales aquellos que surgieron y permanecen ubicados por detrás del peritoneo parietal posterior primitivo.

Clasificación

Es extremadamente difícil reunir, en una calsificación adecuada, las múltiples variedades de los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la clasificación presentada por uno de los autores del capítulo, el Dr. Carlos Apestegui, con motivo del relato oficial del LXIX Congreso Argentino de Cirugía. Esta permite ordenar la patología de acuerdo a su histogénesis y grado de agresividad (cuadro 1).

Lesiones pseudotumorales

Hidatidosis

Fibrosis retroperitoneal

Abscesos subfrénicos

Trastornos esplénicos raros

Hematoma retroperitoneal

Aneurismas sintomáticos

Osteomielitis tuberculosa y piartrosis

Carcinoma de celulas transicionales

Manifestaciones clínicas

La masa abdominal palpable, que en ocasiones sorprende al paciente en un autoexamen, es la forma de presentación más frecuente, estando la velocidad de crecimiento relacionada, en la mayoría de los casos, con su malignidad histológica.

Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una simple pesadez abdominal o el disconfort, a violentas crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el decúbito ventral y que pueden irradiarse a hombros, caderas o de la región inguinal al escroto.

Es también frecuente la aparición del deterioro del estado general con gran adelgazamiento en tiempo relativamente corto, conocido como síndrome constitucional.

Este cuadro puede estar acompañado por una fiebre ondulante de curso prolongado. A todo lo anteriormente mencionado se suman, en ocasiones, los vómitos debidos a la compresión o infiltración del estómago, del duodeno o los primeros tractos yeyunales.

Los transtornos del tránsito intestinal, las hemorragias digestivas, la hipertensión portal y las ictericias pasajeras completan el cuadro abdominal.

Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos clínicos urológicos y las compresiones y desviaciones del árbol urinario encontrados en los estudios radiológicos. No se produce sintomatología clínica por desplazamiento hasta que éste es altamente significativo. La forma de manifestación está dada por aparentes cólicos nefríticos, disuria y retención urinaria. La exploración en búsqueda de patología urológica descubre, en estos casos, un tumor retroperitoneal.

Los signos neurológicos tardan en presentarse, a no ser que se trate de tumores de estirpe nerviosa. Su sintomatología es debida al englobamiento o la compresión de tronco o raíces nerviosas por el tumor, aparentando una ciática clásica o dolores crurales u obturatrices, con disestesias y arreflexia. Más excepcionalmente, se establecen paraplejías por compresiones debidas a metástasis y, en algún caso aislado, se han descripto trastornos simpáticos en los miembros inferiores con desigualdad de temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilomotriz y sudoral (signo de Hesse).

Trastornos venosos, respiratorios o ginecológicos son asociaciones menos frecuentes a la sintomatología descripta anteriormente.

En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de catecolaminas, la presentación más clásica es la aparición de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudoración profusa, palpitaciones y sensación de temor o angustia. La hipertensión arterial está siempre presente y por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia antihipertensiva habitual y en otros casos adopta las características de una hipertensión maligna, con retinopatía y proteinuria.

Es importante recordar que además de los insulinomas, algunos tumores cursan con hipoglucemia de ayuno. La mayoría son de origen mesenquimático: fibrosarcoma, mesotelioma, rabdomiosarcoma, leimiosarcoma, liposarcoma, hemangiopericitoma, neufibroma y linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores grandes (0,3 a 20 kg). Más de un tercio son retroperitoneales, alrededor de un tercio intraabdominal y los restantes intratorácicos. En general son de crecimiento lento, aunque muchos son malignos.

Los tumores adrenocorticales (generalmente malignos), asociados con hipoglucemias, son habitualmente grandes. El paciente tendrá diploplía, visión borrosa, transpiración, palpitaciones, debilidad en la mayoría de los casos, con o sin confusión mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias ocurren predominantemente por la mañana antes del desayuno y, a veces, están relacionadas con el ejercicio.

La patogénesis de la hipoglucemia puede ser multifactorial en el mismo paciente: excesiva utilización de glucosa, especialmente si el hígado no es capaz de compensar con una adecuada gluconeogénesis, e hipersecreción del factor de crecimiento símil insulina tipo II ( insulin growth factor II, IGF II ).

En la actualidad no es posible realizar un diagnóstico precoz, hecho que agrava aún más el pronóstico.

Todo lo antedicho es válido para los tumores no funcionantes; los funcionantes, corticodependientes, tiene su propia sintomatología que depende tanto del grado como de la duración de la producción de hormonas suprarrenales glucocorticoideas, constituyendo una constelación de síntomas y signos llamado síndrome de Cushing. Las características más frecuentes de este síndrome son: obesidad de distribución central, plétora facial, giba dorsal, acné, estrías abdominales, hipertensión arterial, edema maleolar. El paciente se quejará de debilidad, lumbalgia o dorsalgia. Podrán existir trastornos psicológicos, oligoamenorrea o amenorrea en la mujer y disfunción sexual en el hombre. El cuadro es por lo general tan manifiesto que el diagnóstico de hipercortisolismo es insoslayable.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de una formación en el espacio retroperitoneal, estudiamos al paciente basándonos fundamentalmente en estudios por imágenes. Ante la certeza de una masa retroperitoneal, luego de descartar su origen renal o vascular, se realiza punción biopsia con aguja fina de la misma, a excepción de los tumores adrenales. Si el diagnóstico resulta negativo, se continúa con biopsia por laparoscopia o laparotomía.

Con diagnóstico positivo, el tratamiento dependerá del origen histológico del tumor y de su benignidad o malignidad.

Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la naturaleza, ubicación y extensión de las formaciones retroperitoneales, fue una preocupación permanente de los cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. Michans en el Relato Oficial del XXIV

Congreso Argentino de Cirugía.

Métodos de diagnóstico por imágenes

Hasta la aparición de modernos métodos de diagnóstico por imágenes, los procedimientos radiológicos clásicos suministraban una información reducida y a veces confusa, dada la poca discriminación de los distintos compartimientos allí existentes.

Estas características ofrecían un diagnóstico impreciso de la patología retroperitoneal, la que condicionaba la elección de la vía de abordaje más correcta para el tratamiento quirúrgico.

La aplicación de los conocimientos alcanzados por los estudios anatómicos cadavéricos en los procedimientos de diagnóstico por imágenes produjo grandes avances.

El desarrollo de las técnicas de imagen de corte, particularmente la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM), ha brindado mayor comprensión tanto de la apariencia normal como patológica de la anatomía retroperitoneal (Fig. 1).

Figura 1: Se observan en comparación cortes anatómicos e imágenes de tomografía y resonancia nuclear magnética. La visualizacion de los espacios, fascias y órganos retroperitoneales refleja un alto grado de precisión en la identificación de los elementos.

Figura 2: Se observan cortes del espacio retroperitoneal, donde se ve perfectamente magnificada la grasa renal y el psoas

Figura 3: Los cortes sagitales permiten observar las relaciones posteriores del retroperitoneo

El estudio en cortes tomográficos trasversales del cuerpo ha permitido un examen anatómico equivalente a los de la anatomía topográfica que aportan un mayor conocimiento in vivo de los distintos compartimentos corporales. El retroperitoneo, casi mudo de información radiográfica con los estudios simples, hoy logra un manejo diagnóstico de cada vez mayor posibilidad y eficiencia. La batería actual en cortes axiales y su posterior evolución a las tomas volumétricas de porciones anatómicas es variada y comprende tanto la TC como la ecografía y la RM. Estos tres procesos han ido paulatinamente ocupando los lugares que desempeñaban los planos superpuestos obtenidos por la placa simple y el urograma intravenoso (UIV) así el retroneumoperitoneo, que permitía en el pasado “despegar” el límite renal y suprarrenal.

Este nuevo grupo de medios de diagnóstico por imágenes agrega, además, el empleo de medios de contraste, en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad buscada gracias al empleo de fórmulas no iónicas que no alteran la sangre ni los tejidos en caso de que pasen el parénquima.

Para la ecografía y la RM, el prescindir del uso de radiaciones ionizantes permite el empleo de las mismas en reiteración de exámenes o en zonas particularmente vulnerables. La velocidad de la captación de las imágenes ha mejorado de tal manera que se aproxima a las performances obtenidas en los aparatos utilizados para los estudios vasculares, es decir, por debajo del segundo de exposición, lo cual permite utilizar con comodidad las apneas necesarias para evitar el movimiento del paciente y disminuir al mínimo el flou dinámico vascular.

Otros perfeccionamientos técnicos llevan a un empleo aún mayor de este nuevo conjunto de medios diagnósticos. Por ejemplo, la utilización de modificaciones en el haz ultrasónico por medio del efecto de las armónicas, potencia la penetración y mejora la obtención de la imagen en los planos posteriores del cuerpo y en sujetos particularmente espesos.

Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento de enorme utilidad en el estudio del retroperitoneo por su facilidad de uso, sus múltiples indicaciones, por carecer absolutamente de contraindicaciones y presentar sólo algunas limitaciones que se van obviando con los nuevos equipos, como ser la obesidad, el gas en el aparato digestivo, las estructuras óseas, la presencia de vendajes o cirugías recientes. Cuenta con las ventajas ya señaladas de costo, posibilidad de transporte, velocidad del examen, buena demostración de las estructuras accesibles y el uso del Doppler, que permite un conocimiento importante del sistema vascular, así como la posibilidad de estudiar funcionalmente los órganos en movimiento.

Los distintos medios de contraste utilizados actualmente en ecografía también permiten mejorar las imágenes obtenidas en los estudios Doppler que se emplean de más en más en los distintos territorios relacionados con el retroperitoneo, como por ejemplo los riñones y la aorta.

La TC tiene escasas limitaciones, por ejemplo el uso de contrastes iodados a veces imposibles de administrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga ventajas, a saber: la posibilidad de ser utilizada en pacientes obesos; la excelente demostración anatómica; la visualización con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus adyacencias, que permitirán relacionar la patología con la cavidad abdominal; la muy alta resolución para diferenciar diversos tejidos por medio de la escala Hounsfield, que nos aporta información sobre contenido líquido en tejidos blancos, huesos, especialmente calcificaciones, y gas.

La TC helicoidal permite la obtención volumétrica en fracciones muy cortas de tiempo, lo cual, como insistimos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.

Este tipo de exploración helicoidal se ha visto mejorada en los últimos tiempos por medio de la multiplicación de detectores, que baja los tiempos de exposición y cuyo desarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del modo helicoidal es la posibilidad de reconstrucción milplanar en TC (figura 4).

Figura 4: En esta figura se observa la reconstrucción en tres dimensiones de un sarcoma de retroperitoneo; estas imágenes permiten planear la operación en relación con la contigüidad del tumor y las estructuras vasculares

La angiotomografía (angioTC) permite el estudio vascular multiplanar y tridimensional por la volumetría, evaluándose así la perfusión vascular de los tejidos normales y anormales.

La RM que, en ciertos exámenes, tiene indicaciones similares a la ecografía y a la TC, sin embargo, presenta una ventaja general en la diferenciación de tejidos. Sus contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente por la existencia de elementos ferromagnéticos insertados en el paciente o cuerpos metálicos extraños, marcapasos y algunas prótesis. También pacientes en estado crítico difícilmente pueden ser introducidos en el túnel de la RM, aunque esto se está paulatinamente superando por medio de los sistemas de resonancia magnética abiertos.

Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son importantes aunque sólo se refieren a un segmento reducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones ionizantes y de carecer el paciente de preparación especial y el no empleo de compuestos iodados, la hacen sin duda de elección en un buen grupo de pacientes. La posibilidad de diferenciación de tejidos en aquellos territorios, como los urológicos, que requieren una gran fidelidad de interpretación la hacen irremplazable y sus resultados son inmejorables.

La RM crea permanentemente nuevas secuencias que se agregan a las ya clásicas potenciadas en T1 y T2 y al uso del contraste específico (gadolinio). Las técnicas de supresión de grasas realizadas en secuencias SE con características técnicas especiales permiten su utilización en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son útiles para las imágenes de las glándulas suprarrenales, páncreas y riñones. En cuanto a las imágenes en eco de espín rápidas, debemos señalar la reducción significativa del tiempo de exploración que se obtiene en relación a la imagen ponderada en T2. El actual perfeccionamiento en la resolución espacial y la disminución de la borrosidad de límites hacen frecuente su empleo frente a las técnicas convencionales. También el uso creciente de la espectroscopia llevará sin duda a ahondar en el sentido de diferenciaciones tisulares.

En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la TC es excelente en determinación y volumen, pero la especificidad de la RM es mejor para la caracterización tisular y extensión lesionado.

En cuanto los abscesos y hematomas, la ecografía tiene una baja especificidad y una sensibilidad aceptable, cercana al 80%. En este sentido, el procedimiento es superado por la TC y RM con porcentajes cercanos al 90 y 95%, respectivamente. La TC no distingue hematoma de absceso, en cambio la RM nos identifica el proceso en un porcentaje que supera el 95%. Para las distintas afectaciones del psoas, la sensibilidad de la TC y la RM son extremadamente altas, acercándose al 100%. Por el contrario, la especialidad es mediocre para ambos métodos (fig. 4).

Figura 4

En el estudio de las afecciones de los grandes vasos, podemos ver que la TC y RM sobrepasan por muy poco la sensibilidad diagnóstica de la ecografía. En este aspecto las diferencias oscilan entre el 80% de la ecografía, al 90 y 95% de la TC y la RM los identifica al 100%, superando un 20% a la ecografía.

En el estudio de los ganglios linfáticos, la linfografía es el método de máxima fiabilidad, 82% al 93%. La ecografía distingue ganglios de 2 o más cm de diámetro, mientras que la TC y la RM los identifica en tamaños un poco menores. En la descripción de la arquitectura ganglionar ningún otro método superó a la linfografía.

En los linfomas la TC y la RM no tienen diferencias en ninguno de los aspectos considerados, aunque la TC tiene ventajas en el control evolutivo de la enfermedad. En las siguientes imágenes vemos linfomas de localización retroperitoneal (figs. 5 y 6).

Figuras 5 y 6

En tumores malignos de las suprarrenales la sensibilidad de la TC es del 90%, similar a la de la RM; este alto porcentaje de la RM se reitera en los adenomas de las suprarrenales (figs. 7 y 8).

Figuras 7 y 8

Tratamiento

En el caso de los tumores de origen mesenquimáticos el tratamiento es siempre la resección quirúrgica, agregándose la terapia adyuvante para los de estirpe maligna.

Para los tumores adrenales, la decisión terapéutica no depende sólo de la benignidad o malignidad tumoral, sino también de su característica funcionante o no, y de su tamaño. En los tumores benignos no funcionantes, menores de 2,5 cm, se realiza seguimiento con observación. El resto, tumores benignos no funcionantes mayores de 2,5 cm, benignos funcionantes o malignos, se tratan mediante escisión quirúrgica.

Los procedimientos quirúrgicos en los linfomas quedan reducidos sólo a los estudios biópsicos, en tanto que el tratamiento es patrimonio de la quimio y/o radioterapia.

Cuadro 3: Tratamiento de las neoplasias retroperitoneales

Vías de abordaje quirúrgico

Los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal pueden ser abordados por diferentes vías de acceso.

Éstas pueden ser:

- Anterior (vía abdominal)

- Posterior

- Lateral

- Posterior lateral (combinación de las anteriores)

- Videoscopia

Cada una de ellas, con sus diferentes variedades de acceso.

Analizaremos, en forma sucinta, las diferentes posibilidades:

Via anterior

A) Incisión mediana.

La incisión xifopubiana ofrece la posibilidad de un acceso amplio y seguro al retroperitoneo, con una movilidad sencilla de las vísceras intrabdominales. Esta incisión puede también hacerse menos extensa y prolongarse sólo hasta más o menos 5 cm por debajo del ombligo, pero nosotros preconizamos la xifopubiana cuando hemos decidido el abordaje por la línea media.

B) Incisión transversal.

Supraumbilical, con una curvatura de concavidad inferior.

Este tipo de incisión es la llamada en “boca de horno”, que se extiende de la línea axilar de un lado, hasta su extremo opuesto y a 4-5 cm por debajo del reborde costal en forma paralela al mismo.

C) Incisión oblicua . Corre desde el reborde costal izquierdo en el punto medio entre el apéndice xifoides y la línea exilar anterior y se extiende hasta el flanco derecho. Una vez seccionados los planos superficiales, y una vez abierto el peritoneo, habrá dos tácticas diferentes según se pretenda abordar el lado derecho o izquierdo del retroperitoneo supramesocolónico.

Derecho: para poder acceder al retroperitoneo, se efectúa el despegamiento coloepiploico y se rechaza el colon hacia abajo y hacia dentro. Agregando la maniobra de Kocher, el duodeno páncreas es desplazado hacia la línea media y abajo hasta visualizar la vena cava inferior y el borde derecho de la aorta. El hígado se desplaza hacia arriba y afuera. Si lo que se tiene que exponer es la glándula suprarrenal derecha, se la investigará en el triángulo abierto hacia arriba y afuera, formado por la cara inferior y el borde interno del polo inferior del riñón.

Izquierdo: para poder llegar a la transcavidad de los epiplones se puede acceder: - A través del epiplón menor.

- A través de una brecha intergastrocolónica.

- Utilizando la zona avascular de una arcada del mesocolon transverso de dimensiones favorables.

- Realizando el decolamiento coloepiploico y el descenso del ángulo esplénico rechazándolos hacia abajo y afuera. El estómago se lleva hacia arriba y adentro.

Una vez en la transcavidad se identifica el borde superior de cuerpo y cola del páncreas, palpando la arteria esplénica. Se investiga el polo superior y borde interno del riñón. Por dentro de éste, se encuentra la suprarrenal.

Si la mayor exteriorización del tumor se encuentra por debajo del mesocolon, hay dos alternativas a considerar: si el tamaño no es muy grande, y emerge a nivel del mesocolon, se tiene la posibilidad de seccionar el peritoneo posterior a través de una zona avascular; la segunda alternativa es la de incidir el peritoneo en el espacio parietocólico, más favorable, y movilizar el colon hasta sobrepasar los limites de la neoplasia. Es una manera de evitar la lesión de los vasos colónicos. Las relaciones del uréter y el riñón con el tumor deben ser cuidadosamente revisadas para evitar posibles lesiones. En general, el uréter se encuentra en contacto con la pared y rechazado hacia fuera o hacia la línea media.

Los lipomas son los tumores que con mayor posibilidad pueden englobarlos.

Ventajas: Nos permite una visualización amplia y esto facilita la táctica. Permite, además, la exploración y la eventual intervención quirúrgica en órganos bilaterales (suprarrenales) y a ambos lados de la línea media, facilita el estudio de la extensión del tumor y sus relaciones con órganos vecinos; se puede verificar la existencia de metástasis a distancia o la presencia de tejidos aberrantes y posibilita la realización de segundas operaciones.

Desventajas: La exploración del retroperitoneo supramesocolónico derecho es dificultosa en los obesos y en las hepatomegalias.

En los tumores de la suprarrenal derecha, la exéresis presenta dificultades técnicas, por cubrir la vena cava inferior, la parte interna de la glándula; este inconveniente se agrava si se suma la presencia de una vena capsular media corta.

D) Vía anterior extraperitoneal . La incisión se extiende del borde externo de la vaina del recto anterior del abdomen hasta el extremo anterior de la XII costilla. Este acceso, poco práctico, permite una exploración limitada a una zona, y da un campo estrecho, lo que ha hecho se uso poco frecuente.

Vía posterior

El paciente se encuentra en decúbito ventral flexionado sobre el abdomen, con el fin de exponer mejor el espacio costo ilíaco.

Incisión: La misma sigue una línea vertical, ligeramente oblicua hacia abajo y afuera.

Se inicia en un punto situado a 5 y ½ cm de la apófisis espinosa de la XII vértebra dorsal y termina en la cresta ilíaca, a unos 10 cm de la línea media. Seccionada la piel y el tejido celular subcutáneo, llegando al gran dorsal, se incide justamente con el serrato menor, hasta llegar a la XII costilla. Esta es resecada hasta la articulación costovertebral, se busca y libera el fondo del saco pleural. Se lo reclina hacia arriba. Se secciona el ligamento de Henle, el diafragma y el músculo transverso. Se diseca hacia adelante hasta llegar a la celda renal, que no se abre. El riñón es llevado hacia fuera y abajo. Se explora la región. La suprarrenal se encuentra en el espacio limitado por el fondo del saco pleural, el polo superior del riñón y su borde interno.

Puede llegarse a esta zona por vía transdiafragmática extrapleural o infradiafragmática.

Ventajas: permite ampliar la incisión, el campo operatorio es satisfactorio, los planos incididos hasta llegar a la región son pocos, preservando su inervación y la cicatrización.

Ex excelente y permite la deambulación precoz.

Desventajas: Imposibilita la exploración del abdomen; ofrece dificultades a la apertura de la cavidad pleural y la posición que debe adoptar el paciente puede crear dificultades anestésicas.

Vía lateral

El paciente debe ser colocado en decúbito lateral; la mesa quebrada a nivel del flanco opuesto hace que se extienda al maximo el espacio costo-iliaco del lado a operar. Las incisiones son generalmente combinadas con un segmento torácico y otro abdominal. La incisión torácica se hace siguiendo la dirección de las últimas costillas, que pueden o no resecarse. La incisión abdominal se extiende hacia el borde externo de la vaina del recto anterior del abdomen, se penetra en el espacio retroperitoneal y se rechaza el peritoneo hacia delante y adentro.

Ventajas: Es una vía de rápìdo abordaje, y el campo operatorio es bueno para la exploración de esa región.

Desventajas: Permite sólo una exploración limitada a la zona. No permite la exploración del abdomen en los casos de metástasis. Tampoco se puede utilizar cuando es necesaria la exploración o eventual intervención en órganos bilaterales. Se puede abrir, accidentalmente, la cavidad pleural.

Vía torácica

Incisión toracofrenolaparotomía. Se incide en los planos superficiales y musculares siguiendo la dirección del espacio intercostal, hasta llegar al punto medio de la línea xifoumbilical. Se abre la cavidad pleural y se reclina el pulmón. Se abre el diafragma y se accede al retroperitoneo.

Ventajas: Da un muy buen campo. Permite la extirpación de tumores de gran tamaño.

La laparotomía permite la exploración abdominal.

Desventajas: En el lado derecho, el hígado puede dificultar la exploración. La apertura de la cavidad pleural obliga a un cuidado postoperatorio para mantener una correcta reexpansión pulmonar. No permite exploraciones y operaciones bilaterales.

Videoscopia

La videoscopia permite acceder al espacio retroperitoneal por dos vías: laparoscopia y retroperitoneoscopia.

Laparoscopia

La laparoscopia constituye una vía transperitoneal para solucionar patologías que asientan en el ERP.

Ha habido una evolución progresiva con esta técnica quirúrgica que permite enfrentar con mayor seguridad los distintos problemas que se presentan.

Para explorar laparoscópicamente el retroperitoneo, se coloca al paciente, una vez anestesiado, en decúbito lateral de 45°, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa de operaciones y un cojín en el dorso. En esta posición se gira la mesa hasta dejar al paciente en decúbito dorsal, lo cual permite realizar el neumoperitoneo.

La técnica recomendada para realizar el mismo es la abierta, esto es con una pequeña laparotomía umbilical a través de la cual se introduce un trócar de 10 mm y un sistema óptico de 0°. Se realiza un examen completo del abdomen y luego se colocan los trócares de trabajo, uno de 10 mm subcostal en la línea media clavicular y otro de 5 mm en un punto equidistante entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Estos dos trócares son los clásicos en cualquier operación que aborde el retroperitoneo.

Una vez colocados los trócares, se vuelve a rotar la mesa para que el paciente quede en decúbito lateral. Esta maniobra permite desplazar las asas en sentido medial para la disección del retroperitoneo, al incidir la flexión peritoneal del colon; el cual es también desplazado hacia la línea media.

La posición del paciente es esencial en esta cirugía y la adopción de la posición en decúbito lateral, con rotación de la mesa operatoria según se necesite, es de primordial importancia ya que ello permite obviar la contaminación potencial del campo operatorio al evitar el movimiento del paciente una vez que se colocan los trócares abdominales anteriores. Por otra parte, permite recolocar al paciente en decúbito dorsal al terminar la cirugía.

Ventajas: Rápido abordaje minimamente invasivo del ERP. Menor dolor postoperatorio. Disminución del tiempo de internación. Se evitan las complicaciones relacionadas con la pared abdominal.

Desventajas: necesidad de abordar la cavidad peritoneal y de desplazar las asas intestinales y el colon. En el caso de grandes tumores es posible realizar la disección de los mismos, pero se debe agregar una incisión complementaria para la exéresis tumoral.

Retroperitoneoscopia

En 1969, Bartel realizó la primera publicación sobre retroperitoneoscopia.

Posteriormente otras autores, como Witmoser, Hald, Wurtz y otros comunicaron sus experiencias personales.

A partir de 1991, con los progresos tecnológicos logrados y fundamentalmente la explosión en el desarrollo de la videoendoscopia, se vio impulsada fuertemente la técnica de la retroperitoneoscopia.

Para la cirugía que necesita abordar el ERP, se coloca al paciente en posición de lumbotomía clásica. Se hace una pequeña incisión de 2 cm en la línea medio axilar, entre el reborde costal y la cresta ilíaca y se separan las fibras musculares hasta llegar hasta la fascia lumbar. Se abre la fascia y se diseca el ERP. Se introduce luego un balón de disección, que se hace con el dedo de un guante quirúrgico anudado en una sonda Nelaton Nº 16. La disección del ERP se logra por una distensión del balón con 800 ml de suero fisiológico.

Se retira el balón y se coloca un trócar de Hasson a través del cual se introduce un sistema óptico de 0°. Con esto se rechaza al peritoneo bajo visión directa y se logra un mayor espacio que se mantiene distendido con CO2 a una presión de 10 a 12 mm Hg. Los trócares restantes se colocan según el procedimiento a realizar.

Ventajas: Respecto de la vía transperitoneal, es la de evitar problemas vinculados con la separación intestinal, que es la razón principal por la cual nunca o casi nunca se ven íleos después de procedimientos retroperitoneales.

La anatomía es muy constante, una vez adquirida la destreza en el manejo del procedimiento, los elementos a investigar pueden ser hallados con facilidad.

Desventajas: Si el espacio retroperitoneal ha sido explorado con anterioridad, las adherencias harán impracticables la posibilidad de la retroperitoneoscopia. En principio, todas las precauciones relativas a la laparoscopia tranperitoneal son todavía más válidas en este abordaje mini invasivo.

En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser explorado endoscópicamente; sólo válido para una campo quirúrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo nunca en reoperaciones.

Técnica: el enfermo es puesto en posición supina sobre la mesa de operaciones.

Siempre se debe vaciar la vejiga con la colocación de una sonda.

La colocación de los campos estériles debe permitir una amplia exposición de los cuadrantes abdominales. Como en toda cirugía laparoscópica o videoasistida, se debe disponer de una mesa complementaria con los instrumentos necesarios, por la posibilidad de conversión de la cirugía. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso a la cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o con visualización directa y aplicación de un trócar al modo de Asno. Luego de realizada la insuflación se introduce el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se inspecciona. Los trócares restantes se aplican bajo visión directa. El primer trócar de 10 mm se inserta en la línea media, a la mitad de camino entre el ombligo y la cresta ilíaca. Si se lo considera necesario podrá aplicarse otro trócar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral. Luego de aplicados los trócares se coloca al paciente en Trendelemburg, lo que permite el desplazamiento del intestino hacia cefálica. Se inclina la mesa en dirección contraria a la resección. Esto tiene la ventaja de aumentar el desplazamiento intestinal y aumentar la visualización del área a resecar. El cirujano se debe colocar, como en la cirugía clónica, del lado opuesto al área de resección planificada.

En todos los casos de resección quirúrgica de los tumores retroperitoneales de origen mesenquimático, es necesario que la cirugía esté realizada por un cirujano de gran experiencia, ya que el futuro de la enfermedad dependerá casi exclusivamente de la primera operación; será el cirujano actuante quien determinará con su juicio crítico la extensión de la resección; es así que pasamos a definir qué consideramos resección completa, parcial, visceral, etc.

Resección completa

Una resección completa implica la ausencia de tumor visible al finalizar la cirugía, a juicio del cirujano actuante.

Resección parcial

Es el tumor residual visible al término de la cirugía.

Resección visceral

La definimos como cualquier resección de órgano incluyendo el riñón, páncreas, colon, bazo, suprarrenales y estómago.

Recurrencia local

Se define como una masa localizada en el sitio de la intervención previa. La recurrencia local multifocal fue incluida como recurrencia retroperitoneal.

Mortalidad tumoral

Se define como muerte relacionada con el tumor. Los pacientes muertos por otras causas no se incluyen dentro de la mortalidad tumoral.

La resección quirúrgica completa en la presentación primaria tiene la mejor posibilidad de una mayor supervivencia a largo plazo. Con seguimiento por tiempos prolongados, queda claro que la recurrencia continuará ocurriendo y que un intervalo libre de enfermedad de 5 años no significa curación.

Los pacientes con resección inicial incompleta, con menos de 50 años de edad y tumores de alto grado, tienen indicación de terapia adyuvante (quimioterapia).

Sarcomas: generalidades, clasificación y cirugía de los sarcomas de retroperitoneo Definimos tradicionalmente a los tumores de partes blandas como proliferaciones mesenquimáticas que se desarrollan fuera del esqueleto, en tejidos no epiteliales, fuera de las vísceras, cerebro o sistema linforeticular. Afectan el músculo, la grasa, el tejido fibroso,vasos y nervios.

Hay evidencias de que se desarrollan y diferencian a partir del tejido circundante aunque puede no ser así. Tienen rasgos clínico-patológicos relativamente constantes que garantizan su existencia como entidades definidas. La verdadera frecuencia de los tumores de partes blandas es muy difícil de valorar puesto que muchas lesiones benignas no son extirpadas, pero se calcula que los tumores benignos sobrepasan a los malignos en una proporción de 100:1 o aun mayor.

En Estados Unidos se diagnostican entre 5700 a 7200 sarcomas anualmente, lo que representa el 0.8% de los cánceres invasivos. Sin embargo, representan el 2% del total de las muertes por neoplasia, lo que refleja su naturaleza letal.

Se clasifican según su presunto origen en: 1) tumores del tejido adiposo; 2) tumores del tejido fibroso; 3) tumores fibrohistiocíticos; 4) tumores del músculo liso; 5) tumores del músculo liso; 6) vasculares; 7) de los nervios periféricos; 8) de histogénesis incierta.

Globalmente se localizan el 40% en las extremidades inferiores, 20% en las superiores, 30% en tronco y retroperitoneo y 10% en cabeza y cuello.

Los sarcomas tienden a aparecer a edades determinadas: los rabdomiosarcomas son frecuentes en niños, los sarcomas sinoviales en los adultos jóvenes y los liposarcomas y fibrohistiocitomas en mayores de 40 años.

La patogénesis de los sarcomas es desconocida; se han descripto asociaciones con las quemaduras químicas o por calor, trauma o radioterapia. Tambien se los ha vinculado a situaciones de inmunodeficiencia como es el caso del SIDA y el sarcoma de Kaposi.

Un pequeño grupo de estos tumores están asociados a síndromes genéticos como las neurofibromatosis (neurofibroma, schwanoma maligno); el síndrome de Gardner, el síndrome de Rendu Osler (telangiectasias congénitas). Sin embargo, el estudio de los genes implicados en la génesis de los sarcomas se halla aun en fase experimental.

La exactitud de la clasificación histológica tiene gran valor en el pronóstico de estas lesiones. La forma de las células, la arquitectura del tejido y la inmunohistoquímica permiten determinar el grado histológico de agresividad de algunos tipos de sarcomas.

Aunque el grado de agresividad de estos tumores es de muy difícil determinación histológica.

Como ejemplo, podemos tomar el liposarcoma, que representa el 20% del total de los sarcomas del adulto y es el más frecuente de todos los sarcomas de partes blandas. Es de interés que el grupo de pacientes mayores de 65 años presenta un 50% de liposarcomas indiferenciados mientras que la incidencia de indiferenciados en jóvenes es del 30%.

La clasificación que se utiliza es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para tumores de partes blandas.

Sobre esta base, se acepta que hay 4 tipos de liposarcomas: 1) diferenciado; 2) indiferenciado; 3) mixoide/células redondas; 4) pleomórfico.

La extensión de la diferenciación de las células refleja el grado histológico de malignidad y es determinante en el curso clínico y el pronóstico. Sin embargo, aun con patólogos entrenados y pautas prefijadas, el grado histológico de malignidad tiene un error cercano al 15%.

Tambien la distribución anatómica se halla estrechamente relacionada con el tipo histológico: los sarcomas mixoides y pleomórficos tienen afinidad por las extremidades, mientras que los diferenciados e indiferenciados aparecen predominantemente en el retroperitoneo.

Los tumores bien diferenciados tienen un escaso potencial metastásico y la complicación es la recurrencia local. Tienen indice alto de sobrevida a los 5 años (80%) y la muerte ocurre por efectos locales sobre los órganos adyacentes, usualmente en el retroperitoneo.

En un estudio realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York), sobre 2041 pacientes con sarcomas de partes blandas el 60% murieron por recurrencia.

Sarcomas de retroperitoneo

Hay varios aspectos importantes que debemos comprender en el problema de los sarcomas retroperitoneales. En primer lugar, debemos saber que estos tumores representan aproximadamente el 15% de los sarcomas de tejidos blandos. Esto quiere decir que son tumores extremadamente raros, y este solo hecho crea por sí mismo dificultades en desarrollar patrones de tratamiento y juicios clinicos.

En segundo lugar, son tumores generalmente asintomáticos, esto hace que su diagnóstico y tratamiento casi siempre sea tardío.

El retroperitoneo es un espacio de dimensiones grandes, en donde estas lesiones se desarrollan durante largos periodos; y llegan a alcanzar tamaños promedio de 15 a 17 cm en el momento de su presentación.

El 60% son de alto grado de malignidad y el 40% de bajo grado (igual que los sarcomas de las extremidades), y la mayoría pertenecen a dos grupos histológicos: liposarcomas (40%) y leiomiosarcomas (30%). Como veremos más adelante, el grado de malignidad es uno de los factores determinantes del curso de la enfermedad. Estos grados se determinan por el tipo celular, su índice mitótico, volumen y áreas de necrosis.

El alto grado de malignidad histológica es de gran valor pronóstico en cuanto al desarrollo futuro de metástasis y recurrencias, y el riesgo es mayor que en los sarcomas de igual grado y tipo de las extremidades.

En la clasificación TNM los sarcomas de retroperitoneo al igual que los mediastinales y pelvianos se consideran como tumores profundos y se dvividen en T1b o T2b de acuerdo a si existe o no invasión de la fascia que rodea a la lesión. En cuanto a los ganglios regionales, se consideran Nx cuando no pueden ser establecidos, N0 cuando son ganglios regionales sin metástasis y N1 cuando hay invasión de ganglios regionales.

Las presencia de metástasis es M1.

Normalmente, estos tumores son de gran volumen y los márgenes exigen un minucioso análisis por parte del patólogo: muchas veces esto no es posible en la práctica.

Otra dificultad accesoria es que no siempre los resultados relacionados con los criterios de alto o bajo grado de malignidad son coincidentes, aun en manos de patólogos competentes con iguales pautas en cuanto a celularidad, actividad mitótica y necrosis.

Estos tumores suelen ser multilobulados y presentar diferentes estadios de malignidad entre sí.

En la fotos podemos observar un tumor retroperitoneal voluminoso con varios nódulos satélites y con segmentos evolutivos disímiles en el tumor principal, que se observan en la tomografia computada y en los cortes macroscópicos.

La resección completa de estos tumores sin remanente de enfermedad residual se puede realizar en el 50 a 60% de los casos. Esto depende de otros factores, como el volumen del tumor, su relación con los grandes vasos y la habilidad y experiencia del equipo quirúrgico.

Algunos cirujanos suelen tener preferencia en operar esta patología, que es infrecuente y representa largas, peligrosas y complejas intervenciones.

El retroperitoneo lateral izquierdo suele ser más fácil que las resecciones centrales o derechas.

Se resecan estructuras adyacentes al tumor en porcentajes muy elevados (70%), y las recidivas se encuentran en los seguimientos a cinco años en el orden del 40 al 70%, el control local de las mismas es un problema quirúrgico muy grave, dado que las múltiples reoperaciones no teminan de controlar la lesión y muchas veces solo aportan mutilaciones en serie. Los pacientes con sarcomas de bajo grado de malignidad deben controlarse por más de diez años.

Los factores asociados con sobrevidas cortas relacionados con los sarcomas de retroperitoneo son la presencia de metástasis pulmonares, la irresecabilidad del tumor primario y que queden márgenes positivos importantes después de la cirugía.

El problema aquí es que el margen de seguridad en los sarcomas de retroperioneo es muy problemático. Son difíciles de evaluar en términos de contigüidad y muchas veces son positivos pese a la expectativa curativa del cirujano.

Esto ocurre debido a que son tumores grandes con adherencias a epiplón, tejidos grasos, vísceras, estructuras vasculares y órganos contiguos. La gran superficie del tumor y su volumen hacen muy difícil que el patólogo se expida con seguridad acerca de los márgenes de resección, simplemente por lo extensos.

La variable más importante relacionada con la cirugía es la resección en bloque del tumor primitivo con márgenes negativos amplios.

En la experiencia de Brennnan, los márgenes negativos suficientes tuvieron una sobrevida de 103 meses, mientras que los positivos solo de 18 meses.

Las recidivas son las causa más comun de muerte aun en ausencia de enfermedad metastásica. Aquellos pacientes que tuvieron un sarcoma de alto grado de malignidad tienen un 30% de probabilidades de desarrollar enfermedad metastásica.

La recurrencia en los sarcomas a largo plazo se considera dentro de los 10 años, aunque existen pocas series que han seguido a los pacientes en tan largo plazo. Las recurrencias más alla de los cinco años se deben en general a liposarcomas de baja malignidad o a tumores infrecuentes dentro de este grupo como los schwanomas o leiomiosarcomas de malignidad incierta. Slide 1*

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Tratamiento oncológico y nueva clasificación de sarcomas

Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu, L. Gennari y G. Jankilevich

Las últimas dos décadas han dado sus frutos en caracterizar diferentes tipos de sarcomas según su grado, histología, características subcelulares y genéticas.

Este conocimiento ha tenido tres impactos.

El mejor conocimiento de su historia natural, un tratamiento más racional y dejar de llamar “sarcoma” como un término general, sino reconocer que se trata de un grupo muy heterogéneo de tumores.

El retroperitoneo es asiento de diferentes clases de sarcoma.

Clasificación molecular de los sarcomas

Desde 2011 podemos clasificar a los sarcomas en seis subgrupos[1][2][3][4]:

a) Sarcomas con específicas traslocaciones a nivel genético cuyo producto es un gen novel producido por la fusión (sarcoma de Ewing – EWS/Fli1, dermatosarcoma protuberans PDG-col a1)

b) Sarcomas con kinasas mutadas activantes (GIST – KIT).

c) Sarcomas con deleción de genes supresores de tumores (NF1 sarcomas).

d) Sarcomas con amplificaciones específicas (liposarcomas – MDM 2 y CDK4).

e) Sarcomas con alteraciones citogenéticas groseras (leiomiosarcomas).

f) Tumores con alteraciones en las vías de adhesión intercelular (fibromatosis agresiva – deleción APC).

Tratamiento no quirúrgico de sarcomas retroperitoneales

El tratamiento se basa en tres pilares:

- El soporte clínico y sentido común.

- El tratamiento con quimioterapia.

- El tratamiento con terapia dirigida.

La cirugía es el tratamiento de elección siempre y debe estar presente en las evaluaciones.

El manejo oncológico de estos pacientes incluye a modo arbitratio cuatro grupos de pacientes:

1) pacientes con sarcomas de retroperitoneo resecados con criterio curativo;

2) pacientes con sarcomas de retroperitoneo irresecables, pero sin metástasis en órganos;

3) pacientes con sarcomas de retroperitoneo metastáticos en órganos;

4) pacientes recaídos tras una cirugía exitosa inicial.

El tratamiento de los sarcomas de retroperitoneo se basa en la histología, biología del tumor y los tratamientos disponibles.

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo resecados con criterio curativo

No existe un consenso o un aval desde estudios prospectivos que justifiquen el uso de tratamientos adyuvantes post resección con criterio curativo.

Un normograma ha sido recientemente publicado y validado para predecir recaída y sobrevida y debería ser tenido en cuenta en el manejo posterior a la cirugía de estos pacientes.

El estudio abre una nueva generación de estrategias dirigidas a un grupo de pacientes de alto riesgo[10].

Algunos autores han demostrado recientemente que pacientes escogidos se beneficiarían en términos de recaída local, con la radioterapia[7].

El uso de radioterapia puede considerarse en aquellos pacientes con enfermedad residual mínima y tumores radiosensibles.

La adyuvancia si está avalada en tumores con tratamiento específico (GIST).

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo irresecables, pero sin metástasis en órganos

En diferentes series del siglo XX, la sobrevida de estos pacientes era inferior al año[5].

El tratamiento se basa en quimioterapia sistémica.

Los esquemas más usados son doxorrubicina, Ifosfamida, o combinación entre ellas[6][8][9].

Un abordaje que siguen algunos grupos es emplear radioterapia o quimioterapia en forma neoadyuvante. Sin embargo los reportes son en bajo número de pacientes y no desde grandes series.

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo metastásicos en órganos

El pronóstico en estos casos es pobre.

El tratamiento se basa en quimioterapia sistémica.

Los esquemas más usados son doxorrubicina, Ifosfamida, o combinación entre ellas[6][8][9].

El uso de antiangiogénicos como el pazopanib ha demostrado beneficio en pacientes recaídos con tumores no lipomatosos en términos de sobrevidas libres de progresión[12].

Pacientes recaídos tras una cirugía exitosa inicial

La cirugía debe ser la modalidad de elección primaria.

En estos casos, tanto la localización de la recaída como el tiempo libre de enfermedad son importantes.

En las series del MSKCC de Nueva York[5], los pacientes con resecciones posteriores a la recaída tenían una sobrevida global de 28 meses contra los no resecados y metastáticos de 9-10 meses.

El uso de antiangiogénicos como el pazopanib ha demostrado beneficio en pacientes recaídos con sarcomas no adiposos en términos de sobrevidas libres de progresión[12].

Tratamiento especial para sarcomas retroperitoneales especiales

Mientras que las drogas quimioterápicas como la doxorrubicina, ifosfamida, docetaxel y gemcitabine surgen como posibilidades para el grupo en general.

Algunos sarcomas poseen exquisita sensibilidad o bien importante tasa de respuestas para ciertas drogas.

Dermatofibrosarcoma protuberans : el imatinib inhibe la enzima sobreactivada.

GIST : el imatinib y el sunitinib son directos inhibidores de la enzima sobreactivada y su eficacia ha sido corroborada.

Liposarcoma mixoide: es un subtipo con mejores respuestas a la quimioterapia que otros liposarcomas. Tanto la doxorrubicina, como la ifosfamida como más recientemente la trabectidina (agente quimioterapia derivado de un tunicado marino) ofrecen una tasa de respuestas mayores al 40% con posibilidad de resección posterior[11].

Sarcoma sinovial: suelen ser tumores altamente sensibles a la quimioterapia basada en doxorrubicina.

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Tumores estromales gastrointestinales

(GIST)

Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu y C. A. Robales

Generalidades e histoquímica

Históricamente estas lesiones fueron clasificadas como leiomiomas o leiomiosarcomas porque poseían fragmentos de musculo liso cuando eran examinadas bajo la microscopía óptica. Con el advenimiento de las técnicas de tinción inmunohistoquímica y evaluaciones ultraestructurales, los GIST fueron reconocidos como tumores de probable origen mesenquimático. La exacta definición varía según diferentes autores. Algunos usan el término para describir todo tumor mesenquimático que no tiene origen miogénico (leiomiosarcoma) o neurogénico (schwanoma).

Otros son más restrictivos y usan el término para referirse específicamente a tumores mesenquimáticos que expresan antígenos CD117 y/o CD34.

Los GIST son masas esféricas bien demarcadas que crecen de la capa muscularis propia de la pared intestinal. Es intramural en su origen aunque a menudo se proyecten en forma exofítica y/o intraluminal, también pueden producir ulceraciones de la mucosa por compromiso compresivo de la submucosa.

Hirota y col.[19][20] reportaron en 1998 el rol del c-kit en la patogénesis de los GIST, y construyeron la hipótesis de que se podía lograr un tratamiento exitoso de estos tumores inhibiendo los receptores de tirosinquinasa con el imatinib mesilato.

Esta droga produce una inhibición selectiva de la tirosinquinasa y tiene acción también contra el c-kit mutante.

La mayor parte de las células de los GIST expresan el antígeno CD34 (75%) y CD117

(85%); este último antígeno es también conocido como proteína c-kit que es un componente de un receptor de membrana con componente de tirosinquinasa[21]. O sea el c-kit (CD117) es la expresión antigénica de una tirosinquinasa vinculada a un receptor de transmembrana que actúa principalmente vinculado a señales de crecimiento celular.

La activación de los oncogenes que codifican la síntesis de proteinquinasas puede conducir a la producción de quinasas que estén continuamente activas, con lo cual el receptor no cesaría de generar estímulos incrementándose la proliferación y disminuyendo la apoptosis. El foco más importante de investigación oncológica en esta última década ha sido la interferencia de estas vías de transducción de señales.

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, si bien sólo representan el 2% de los mismos en dicho tracto. Recientemente, dos acontecimientos han convertido a estos tumores en tema de actualidad: a) redefinición anatomopatológica de los GIST y su nueva clasificación en función de criterios condicionantes de riesgo de recidiva, y b) la aplicación regular, a partir del 2001, del imatinib mesilato, fármaco activo en la mayoría de estos tumores cuando presentan una recidiva local irresecable o diseminación metastásica.

El perfil histoquímico de los GIST es similar al de las células intersticiales de Cajal.

Estas células forman parte de una interface entre la inervación autónoma de la pared intestinal y el músculo liso. Se identifican por la presencia de receptores de membrana, que expresan actividad propia de sistemas celulares vinculados a las citoquinas, linfocinas e interleuquinas como son las células intersticiales de Cajal.

Estos grupos celulares actúan en la generación, sostén y propagación de las señales eléctricas del sistema nervioso entérico, en donde actúan neuronas adrenérgicas, colinérgicas y peptidérgicas. Estas células si bien se hallan en el intersticio tienen, por sus caracteres histoquímicas, funciones de relación con la red nerviosa entérica, por lo cual no deberían ser consideradas en forma estricta como tejido estromal, dado que su función no parece ser específicamente el sostén.

Una de las características interesantes de estos tumores es su sensibilidad al bloqueo de la enzima proteínquinasa (ptks). Esta enzima, que cataliza las fosforilación de residuos de tirosina, se localiza en el fragmento intracelular de los receptores de transmembrana. Estos receptores tienen la especificidad de actuar en los sistemas de señales intercelulares locales. Su ejemplo más conocido y usual son los linfocitos Thelper.

La presencia de ptks nos sugiere la presencia de sistemas celulares vinculados a la generación o transducción de señales que regulan funciones claves como la proliferación, la diferenciación, etc.

Del conocimiento de estas características celulares se desprende el hecho de que estos tumores respondan a tratamientos similares a los linfomas, utilizando inhibidores de la tirosinquinasa. En muchos cánceres se están definiendo las condiciones de regulación tumoral, como ocurre en los linfomas y en los GIST, lo que facilita utilizar tratamientos de alta especificidad. También se conoce que más del 70% de los oncogenes y protooncogenes involucrados en el cáncer, se relacionan con células que poseen receptores de transmembrana vinculados a proteinquinasas de diferentes tipos. Este es el fundamento de los ensayos actuales con inhibidores de la tirosinquinasa en varios tumores del tubo digestivo, melanomas, mama y ovario.

Es decir, aquellos tumores que marcan antigénicamente con c-kit son pasibles de inhibir su crecimiento con drogas que bloqueen por competición la tirosinquinasa.

Estos tumores también muestran positividad para la actina (diferenciación en tejido muscular liso) S-100 y sinaptofisina (diferenciación a tejido nervioso).

Otro aspecto interesante de los GIST es la presencia de mutaciones con ganancia de función c-kit fácilmente detectables mediante los estudios rutinarios de inmunohistoquímica. Estos tumores poseen una sobreexpresión de receptores c-kit, y estas mutaciones aparecen en la mayoría de los casos en el exón 11, asociándose a una mejor respuesta al imatinib pues la mayoría de ellos expresan el c-kit, y por ende poseen mayor número de receptores y por consiguiente son más pasibles de ser afectados por los inhibidores de la tirosinquinasa como el imatinib.

Entre el 3 y el 13% de las mutaciones ocurren en el exón 9, siendo estos GIST altamente malignos y de crecimiento rápido; por último, están las mutaciones que se producen entre el 1 y el 3% en el exón 13. Algunos GIST carecen de mutaciones en el c-kit, aunque el 35% de ellos tiene mutaciones en los exones 12, 14 y 18.

Fisiológicamente la reproducción en estas células tiene alta dependencia de los receptores de transmembrana vinculados a la actividad de la tirosinquinasa. Esta enzima regula la actividad del receptor que genera las señales hacia el núcleo que activan la reproducción. Cuando el receptor está mutado por alteración genética, la activación de la cascada de señales es permanente, lo que activa al núcleo y produce reproducción constante y descontrolada.

En GIST existen distintas mutaciones genéticas, ya enumeradas y claramente identificadas, que producen distinta evolución, pronóstico y respuestas al tratamiento.

Diagnóstico histopatológico

Macroscópico: son más frecuentes en el estómago (50-60%), el intestino delgado (20-30%) o el intestino grueso (10%), que en el esófago (5%) o el epiplón, el mesenterio y el retroperitoneo.

Su tamaño varía entre escasos milímetros hasta 38 centímetros aunque la mayor parte miden en torno a los 5 cm en el momento de diagnóstico. Por su relación con la pared del tubo digestivo, pueden ser submucosos, con ulceración mucosa, intraparietales o subserosos.

Al corte son de aspecto carnoso, con frecuentes áreas de hemorragia, necrosis y degeneración quística. Suelen ser únicos: si hay más de uno, se debe descartar que se trate de un GIST familiar o el curso de infecciones concomitantes (neurofibromatosis, tríada de Carney). Su crecimiento es expansivo (21%), pseudo expansivo (45%) o infiltrante (24%). Los dos últimos pueden cursar con una resección incompleta cuando se realiza una enucleación, por ende la misma debe ser proscripta. El patólogo debe referir en su informe si los bordes están afectados o no, ya que una resección incompleta conlleva un peor pronóstico.

El aspecto microscópico es variable debido a los tipos celulares que aparecen en estos tumores, se distinguen tres categorías: células fusiformes (77%), células epitelioides (8%) y mixtos (15%).

Más del 95% de los GIST expresan CD117 (e-kit) con patrón de tinción de membrana citoplásmica difusa o en el aparato de Golgi. La tinción es de grado intenso en el 75%. Un 70-90% expresa CD34; un 20-30%, actina; un 8-10% proteína s-100 y un 2-4%, desmina.

El principal diagnóstico diferencial de los GIST fusiformes es con tumores musculares lisos (leiomiomas y leiomiosarcomas), positivos para actina y desmina y negativos para c-kit, schwanoma y tumor maligno de vaina nerviosa periférica, positivos para s-100 y negativos para c-kit; tumor miofibroblástico inflamatorio positivo para alk-1 y negativo para c-kit; tumor fibroso solitario positivo para CD34, pero negativo para c-kit; carcinoma sarcomatoide, positivo para citoqueratinas negativo para c-kit. El diagnóstico diferencial de los GIST epitelioides es con carcinomas poco diferenciados positivos con citoqueratinas y negativos para c-kit, carcinomas neuroendocrinos que además expresan sinaptofisina y cromogranina.

La existencia de GIST negativos para c-kit es un tema controvertido. Podemos considerar como tales los tumores con tinción leve en menos del 10% de su extensión. El informe patológico deberá incluir el tamaño del tumor, el número de mitosis cada 50 campos de gran aumento y el estado de los bordes, y la exclusión de los tumores referidos en el párrafo anterior.

Por lo tanto la presencia o ausencia de mutaciones aporta una información determinante desde el punto de vista del diagnóstico y ayuda a explicar el comportamiento de los pacientes.

Es poco frecuente, pero existen varias circunstancias en la que los GIST se asocian a síndromes familiares. El llamado síndrome de Carney incluye junto con GIST gástricos de pequeño tamaño, paragangliomas y condromas pulmonares con hasta 40% de recidiva.

Clínica y diagnóstico

Los tumores pequeños suelen ser hallazgos incidentales de cirugía, endoscopia o estudios de imagen, los sintomáticos suelen ser grandes. La forma más frecuente de presentación clínica es la hemorragia gastrointestinal por ulceración de la capa mucosa.

Los pacientes pueden presentar hematemesis, signos y síntomas de anemia causada por hemorragias ocultas. La mayoría de los tumores son operables.

Ecográficamente los tumores se presentan como masas hipoecogénicas y cuando son de gran tamaño muestran áreas quísticas, necróticas o hemorrágicas y pueden desplazar estructuras adyacentes. La ecoendoscopia está indicada en el estudio de tumores submucosos localizados en el esófago, el estómago, el duodeno, el ano o el recto.

En estas imágenes, correspondientes a dos GIST, se observan lesiones claramente delimitadas, esféricas, sin áreas de invasión determinada, irregulares en su interior, con trabéculas y zonas de necrosis similar a las imágenes de los sarcomas

La tomografía computarizada con contraste y ocasionalmente la resonancia magnética son los métodos de elección de estadificación de los GIST. Típicamente, éstos se presentan como una masa sólida que en vacío suele tener una densidad de 30-35

unidades de Hounsfield, aunque en masas grandes (>10 cm) puede variar la existencia de necrosis o hemorragias. En tumores pelvianos la RM ofrece la ventaja de definir mejor la relación con los órganos adyacentes y proporcionar mejor información preoperatoria.

En el siguiente ejemplo presentamos una enferma de 16 años con una hemorragia intestinal masiva, en la cual se realizó embolización y posteriormente cirugía. En tumores de intestino delgado sangrantes la arteriografía y embolización selectiva permite el diagnóstico y tratamiento temporizador hasta la cirugía definitiva.

Este es otro ejemplo donde observamos un GIST localizado en techo gástrico. Se puede ver en la TAC y en la radiografía contrastada una lesión voluminosa que ocupa el fundus respetando el epiplón gastroesplénico, abajo la pieza de gastrectomía total

Tratamiento

Hasta el 2000, la cirugía era la única chance de tratamiento de estos pacientes. Los resultados de recaída oscilaban entre el 50 y el 90% y las cirugías post recaída fueron inefectivas.

La resección quirúrgica de un GIST debe ser considerada la primera opción terapéutica, siempre y cuando sea técnicamente posible, no haya enfermedad metastásica y conlleve una morbimortalidad aceptable. En cualquier caso la indicación de una exéresis quirúrgica de un GIST debe ser considerada una decisión multidisciplinaria (patólogo, radiólogo, cirujano, oncólogo clínico, etc.). La estadificación del GIST mediante TC con contraste o RM (especialmente pelviana en el GIST rectal), deberá establecer si el tumor es resecable o no. Existen criterios radiológicos para determinar si hay infiltración del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior o del confluente mesentérico-portal, de la presencia de metástasis peritoneales o hepáticas.

Asimismo, se determina el tamaño del tumor y si hay o no garantías de una cirugía con criterios de radicalidad. El estándar terapéutico en el GIST es, siempre que sea posible, la exéresis quirúrgica. El cirujano debe tener amplia experiencia en cirugías retroperitoneales y gastrointestinales, el objetivo es una cirugía con intención R0. Esto supone la exéresis tumoral completa, tanto del tumor primario como de la recidiva y se considera que el factor pronóstico más importante es el grado de radicalidad obtenido.

La cirugía óptima debe conseguir márgenes libres de enfermedad por lo que a veces es necesario sacrificar órganos vecinos al tumor y realizar una exéresis “en bloque”. Sin embargo, a veces es posible realizar resecciones curativas aun en vísceras de complejo tratamiento como el duodeno, evitando una duodenopancreatectomía.

Mostramos como ejemplo una duodenectomía parcial con márgenes oncológicos en un GIST situado en el borde derecho del duodeno, en donde la reconstrucción se realiza con una anastomosis duodenoyeyunal.

1 En la imagen 1 se observa la impronta del tumor sobre la pared duodenal.

En la imagen 2, el tumor en la segunda porción duodenal

En la imagen 3 se ve el duodeno abierto con límites de resección libres de lesión, en la 4 la segunda porción duodenal reconstruida por superposición en la brecha de un asa en Y de Roux

De no lograr una resolución quirúrgica como se dijo antes, la estrategia debe ser agresiva, por ejemplo duodenopancreatectomia con intención R0. El mismo criterio debe adoptarse en esófago y recto.

Los pacientes sometidos a una cirugía radical R0 tienen una sobrevivencia total mayor que los que sufren una cirugía menos agresiva. Si bien existen algunas publicaciones que muestran supervivencias similares entre la enucleación y la resección amplia de un GIST de pequeño tamaño por endoscopía o cirugía laparoscópica, la enucleación simple o la resección endoscópica de estos tumores en principio está contraindicada. La laparoscopia está bien aceptada siempre y cuando se cumplan los mismos criterios de radicalización quirúrgica (R0) que en una cirugía abierta y de cuidados ante una eventual rotura tumoral.

De lo expuesto se desprenden cuatro posibilidades:

1) GIST primario resecable. Tratamiento de elección: resección quirúrgica completa más tratamiento adyuvante con imatinib por lo menos un año mejora notablemente los resultados y tres años mejora aún más que la adyuvancia de un año.

2) GIST primario localmente avanzado . ¿Neoadyuvancia más cirugía? ¿Puede el imatinib mejorar la resecabilidad, reducir la morbilidad de la cirugía y aumentar la supervivencia global y libre de progresión? Disminuye el tamaño del tumor con lo que se consigue hacer resecable un tumor irresecable. Hacer procedimientos menos radicales y con menor morbilidad. Disminuir la enfermedad micrometastásica. Resección en el momento de máxima respuesta cuando la enfermedad se ha estabilizado pero antes de la progresión.

3) Metastásico . Paciente con enfermedad intraabdominal diseminada, ha desarrollado resistencia por lo tanto la cirugía es de poco beneficio.

4) Paciente con enfermedad multifocal intraabdominal , que responde inicialmente al imatinib, pero con la enfermedad estabilizada sólo durante el tratamiento. En este cuadro, la cirugía citoreductiva no mejora la supervivencia. Todos los pacientes con GIST localmente recurrente deben ser tratados primariamente con imatinib y la cirugía es de limitadísima eficacia para los GIST localmente recurrentes.

Seguimiento

La TC es el método de elección para valorar la respuesta al tratamiento. Los criterios pueden subestimar la eficacia real del tratamiento. Un aumento del tamaño de las lesiones no supone progresión. El criterio de respuesta incluye tamaño, densidad con una disminución del 10% o más del tamaño. Estos parámetros se mostraron mejor con una tomografía para predecir la respuesta al imatinib. Donde hay respuestas las imágenes se hacen homogéneas e hipodensas y desaparecen los vasos tumorales y los realces nodulares. Estos cambios tienen un buen factor pronóstico y se notan en el primer mes de tratamiento. La recidiva se presenta típicamente en el abdomen afectando al peritoneo, al hígado o ambos. La respuesta de los implantes peritoneales es más precoz que la de la localización hepática; así puede a veces el tamaño puede aumentar por el desarrollo de una hemorragia intratumoral. La máxima respuesta no se ve hasta los 6-12 meses de tratamiento con imatinib. Que el tamaño en las imágenes no varíe debe tomarse como signo de enfermedad estable. Como los cambios metabólicos pueden predecir los morfológicos, la PET permite la evaluación de la actividad incluso a las 24 horas de iniciado el tratamiento. Para evaluar el tratamiento debe hacerse una PET basal antes de iniciarlo de modo que los cambios cuantitativos basados en el valor absoluto del SUV máximo respecto a la PET basal han demostrado ser útiles para la predicción del efecto terapéutico Se acepta el uso de la PET para la resolución de dudas en la TC.

La disminución de la densidad de las metástasis, medidas en unidades Hounsfield expresa la respuesta positiva al tratamiento con imatinib.

Entre marzo de 2005 y septiembre de 2010 nuestro grupo de trabajo analizó y trató 66 pacientes con diagnóstico de GIST, la metodología de diagnóstico y tratamiento son expresados en la siguiente serie.

La edad promedio en las mujeres fue de 57.118+/- 3.329. Los varones tuvieron una edad promedio de 60.643 +/- 2.59. Las diferencias entre los promedios fueron estadísticamente no significativas (F = 0.698; p = 0.408). Las edades promedio según la localización del tumor fueron estadísticamente no significativas (F = 0.544; p = 0.795).

De 29 pacientes con GIST de estómago la localización y grado de malignidad se muestran en la tabla 2, señalando las respectivas bandas de confianza.

Se estudiaron 14 pacientes con GIST de intestino delgado.

Las estimaciones para estos casos se muestran en la tabla 3, señalando las respectivas bandas de confianza.

El total de localizaciones en esta serie puede verse en la tabla 4:

Análisis variable de sobrevida:

- La mortalidad global fue de 15.6% (IC 95%6.5-29.5%). Estos 10 casos tuvieron una sobrevida promedio de 15 +/- 5.89 meses (IC 95%9.55-20.44 meses).

- De 10 pacientes tratados con imatinib se lograron rescatar 6 pacientes: 1. Un paciente con enfermedad estable.

2. Dos pacientes con 4 reoperaciones (no se logró R0).

3. Un paciente con 3 reoperaciones (se logró R0).

4. Un paciente con 2 reoperaciones (se logró R0).

5. Un paciente con buena respuesta quirúrgica inicial.

- De las 10 recidivas locales y rescate quirúrgico, dos pacientes (GIST gástrico y de recto) presentaron 3 o más metástasis hepáticas.

- De las 4 respuestas negativas al imatinib, todas presentaron progresión de la enfermedad y óbito.

- De los 10 óbitos:

1. Cuatro tuvieron respuesta negativa al tratamiento con imatinib.

2. Cinco con progresión de la enfermedad.

3. Un paciente con diagnóstico de TVP, óbito en el postoperatorio.

Algoritmo diagnóstico

Pronóstico

En 2002 se propuso el índice de Fletcher para estimar el riesgo de recidiva, fundamentado en el número de mitosis cada 50 campos de gran aumento y el tamaño del tumor primario, las dos variables de mayor importancia pronóstica. En principio todo GIST tiene potencial maligno y el índice permite clasificar en categorías de riesgo a los pacientes sometidos a una resección completa. La aplicación de esta escala a un grupo de 280 pacientes que nunca recibieron mesilato de imatinib mostró que el 50% de los que tenían un riesgo alto fallecieron a los 2.5 siguientes al diagnóstico, el 68% de ellos a causa del tumor, el 50% de los casos con un tumor diseminado moría en 1.5 (el 69% a causa del tumor) mientras que el resto del grupo presentó una supervivencia semejante a la de una población sana.

Estos datos corresponden a un registro nacional donde están incluidos los pacientes de nuestra serie, como es evidente hay una mayor agresividad en los tumores del intestino delgado comparando estadio por estadio con los de origen gástrico

En un análisis muy detallado realizado en 1765 pacientes con GIST de origen gástrico sólo se desarrollaron metástasis en el 2-3% con un tumor <10 cm y menos de 5 mitosis cada 50 campos, en comparación con un 68 % de los que presentaban un tumor >10 cm y más de 5 mitosis cada 50 campos. En una segunda serie de 906 casos localizados en yeyuno e íleon, de los pacientes con un tumor <10 cm y más de 5 mitosis cada 50 campos, un 24% presentó recidiva en comparación al 90% de los que presentaban un tumor >10 cm y más de 5 mitosis.

El número de mitosis cada 50 campos y el tamaño del tumor primario son los factores pronósticos más importantes y aceptados. Otros rasgos estudiados como la presencia de necrosis, la atipia nuclear, el subtipo histológico, la invasión mucosa o la densidad celular sólo han mostrado importancia en el análisis univariable.

Conclusiones

- El GIST es un tumor de reconocimiento reciente y con nuevos conceptos estratégicos de tratamiento médico y quirúrgico todavía en evolución, que no están suficientemente difundidos en el ambiente quirúrgico.

- El imatinib y otros inhibidores tirosinquinasa han introducido el concepto de terapias y moléculas dirigidas. Es uno de los avances más interesantes en el tratamiento de tumores del tubo digestivo.

- El notorio cambio en el pronóstico actual de estos pacientes requiere que conceptos como márgenes de resección libres, inutilidad de los vaciamientos, citoreducción, cirugía en metastáticos, cirugía del clon resistente, elección del momento para la cirugía en casos avanzados, neoadyuvancia y adyuvancia, impulsan la actualización periódica de los cirujanos para evitar errores estratégicos de tratamiento con sus consecuencias en los pacientes.

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Cirugía de las glándulas suprerrenales

Dres. R. H. Lamy y R. Amicucci

Las glándulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales cuya función es regular las respuestas al estrés, a través de la síntesis de corticoesteroides y catecolaminas. Dichas glándulas están constituidas por dos áreas perfectamente diferenciadas tanto en su estructura como en su origen: la corteza y la médula suprarrenal. La zona cortical , de origen mesoblástico formada a partir del epitelio celómico del abdomen posterior; y la zona medular procedente, junto a los ganglios simpáticos, de las células de la cresta neural. Se sitúa esta última en el centro glandular, dando lugar a las células cromafines.

La zona cortical produce hormonas esteroideas esenciales para la homeostasis, mientras que la zona medular, elabora catecolaminas.

La comprensión de la embriología y anatomía de las mismas, así como el papel de sus hormonas en la fisiología humana, es importante para el diagnóstico y tratamiento adecuado de las anomalías patológicas. De la misma forma, la comprensión de la fisiopatología glandular permitirá conocer mejor la localización de las lesiones, así como la interpretación de los cuadros clínicos que aquellas provocan.

Embriología

Las dos zonas glandulares se originan durante el desarrollo embriológico en forma separada.

La corteza suprarrenal comienza a aparecer durante la 4ª-5ª semana del desarrollo embrionario a partir del blastema mesonefrótico próximo a la raíz del mesenterio, desarrollándose en forma de células acidófilas (corteza fetal) que posteriormente van a ser rodeadas por otras más pequeñas y basófilas (definitiva).

La médula suprarrenal y el sistema nervioso simpático se forman al mismo tiempo hacia la 5ª semana de la gestación, cuando aparecen las células de la cresta neural ectodérmica, que emigran invadiendo la corteza fetal y que suponen el esbozo de la zona medular de las glándulas suprarrenales. Al mismo tiempo, otras de esas células (simpatogonias), se sitúan a ambos lados de la médula espinal constituyendo los ganglios simpáticos primitivos. El desarrollo completo tanto de la zona cortical como medular se alcanza después del nacimiento, cuando otros tejidos del mismo origen comienzan a involucionar en forma fisiológica contribuyendo a formar los órganos paraórticos de Zuckerkandl. Éstos se atrofian durante la infancia aunque pueden originar tumores cromafines extra suprarrenales o paraórticos. Tiene una importante relevancia clínica el conocimiento de estas ectopias de tejido medular hiperfuncionante.

Anatomía

Las glándulas suprarrenales se encuentran situadas en el retroperitoneo, por dentro de la fascia de Gerota. Por encima y en contacto estrecho con cada riñón. El peso normal es de 3 a 5 gramos y miden entre 3 y 5 cm de longitud por 2 a 3 cm de ancho con un espesor de 4 a 8 mm. Son de forma triangular, la derecha ligeramente más grande.

La derecha está en íntimo contacto con la vena cava y el hígado. La del lado izquierdo con el riñón, la aorta y la grasa perirrenal.

Su irrigación está dada a partir de la aorta abdominal, las arterias renales y la arteria frénica. El drenaje venoso está constituido por una sola vena tributaria, la izquierda de la vena renal homolateral y la derecha en la vena cava. Desde el punto de vista quirúrgico, la fijación de las glándulas están dadas por dos elementos: las hojas anteriores y posteriores de la celda renal, y por otro lado, por el sistema vasculonervioso.

El color es característico, amarillo azufre, y es muy frágil; de hecho, cualquier procedimiento instrumental sobre la misma produce rápidamente una ruptura.

Histología

Se distinguen en la corteza tres zonas diferentes: la central o reticular (la más grande), rodeada por la glomerulosa externa y la media fascicular.

La capa externa segrega aldosterona, en tanto que la media produce cortisol elaborando la capa interna o reticular, los andrógenos y estrógenos. El exceso en la producción hormonal de cada una dará lugar a diversas patologías.

La médula suprarrenal tiene una estructura más uniforme compuesta por células cromafines; este nombre lo reciben por su afinidad con el dicromato potásico que las hace teñir de color amarillo característico y segrega catecolaminas (el tumor típico secretor de dicha hormona es el feocromocitoma).

La zona fascicular y la reticular dependen funcionalmente de la ACTH, en tanto que la zona glomerulosa está relacionada funcionalmente con el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Fisiología

La corteza suprarrenal, a partir de precursor común, el colesterol , elabora:

- Glucocorticoides

- Mineralocorticoides

- Hormonas esteroideas sexuales

Los glucocorticoides tienen un principal producto final que es el cortisol , mientras que en los mineralocorticoides el más importante es la aldosterona.

Dicha producción hormonal se inicia, a partir del colesterol, en las mitocondrias y en el retículo endoplasmático de las células corticales. Las cantidades de hormonas esteroides varían según la edad y el ritmo circadiano. Los niveles de ACTH influyen igualmente en la función cortical que ajusta su ritmo de secreción a aquellos niveles, razón por la cual el cortisol plasmático inhibe la producción de ACTH a través de un feedback negativo con lo que regula la función de la corteza suprarrenal. También en la secreción de la aldosterona existe interrelación con la ACTH. El potasio por sí solo, cuando está aumentado, puede estimular directamente la secreción de aldosterona.

El cortisol aumenta la gluconeogénesis, siendo un antagonista de la acción de la insulina, aumenta los líquidos plasmáticos e incrementa el catabolismo muscular.

También aumenta la secreción de potasio, hidrogeniones y agua, actuando sobre la presión arterial. Tiene acción catabólica sobre el tejido óseo, inhibe el desarrollo de los cartílagos de conjunción y produce osteoporosis entre otros. Asimismo inhibe el proceso de reacción inflamatoria y la formación de tejido fibroso, lo cual representa un aspecto clínico relevante en la cirugía. La aldosterona ejerce acción sobre el metabolismo hidrosalino, actuando a nivel del túbulo renal distal, sobre la mucosa gastrointestinal, etc.

Produce retención de sodio y favorece la pérdida de potasio e hidrogeniones.

En la médula suprarrenal, las células cromafines sintetizan las catecolaminas a partir de la tirosina, aportada a través de la dieta o sintetizada en el hígado por la fenilalanina.

La dopamina y la noradrenalina (neurotransmisores) originan la adrenalina mediante la interacción enzimática medular. Las catecolaminas se almacenan en gránulos específicos que, ante determinados estímulos, salen de las células por exocitosis y son drenadas a la vena suprarrenal, cuyo efecto biológico es extremadamente rápido pero de vida corta.

Síntesis de las catecolaminas

Figura 2

El método más seguro para establecer el diagnóstico de feocromocitoma es a través de la excreción urinaria de catecolaminas y sus metabolitos. La acción de las catecolaminas se realiza a través de los receptores alfa y beta. La noradrenalina, alfa estimulante, provoca vasoconstricción aumentando la resistencia periférica y elevando la presión arterial, mientras que la adrenalina, alfa y beta-estimulante, conduce a una vasoconstricción en piel y tubo digestivo y a una vasodilatación en cerebro, corazón y músculo. De la misma forma, incrementan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, movilizando los ácidos grasos libres.

Procesos patológicos de las glándulas suprarrenales

Las enfermedades de las glándulas suprarrenales pueden originarse tanto en la corteza como en la médula.

- Corteza:

 Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)

 Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)

 Carcinoma

 Tumores virilizantes o feminizantes

- Médula:

 Feocromocitoma

 Neuroblastoma

Otras entidades patológicas son las formaciones tumorales o pseudotumorales “incidentales” y las metástasis de procesos oncológicos de otras regiones del organismo.

Hiperaldosteronismo primario

Las dos causas más frecuentes (variables según series) son:

- Adenoma suprarrenal

- Hiperplasia adrenal bilateral

Otras causas menos frecuentes:

- Hiperplasia unilateral

- Hiperaldosteronismo familiar: 2%

- Carcinoma: 2,5-3%

Clínica

El hiperaldosteronismo primario se presenta con los siguientes signos y síntomas: - Hipertensión arterial

- Hipocalemia: en 70-95%

- Debilidad

- Calambres

- Parálisis transitorias

- Parestesias

- Poliuria

- Nicturia

Diagnóstico

Se lo puede diagnosticar mediante las siguientes determinaciones: - Potasio plasmático

- Relación aldosterona/renina plasmática: o >25-30  Sugestiva

o >50  Diagnóstica

o Excreción elevada de aldosterona urinaria con dieta rica en sodio

Figura 3

Las imágenes en toda la patología suprarrenal son claves para el diagnóstico.

TAC

Figura 4

RMN

Figura 5

Gammagrafía

Figura 6

Tratamiento

En los casos unilaterales se realiza suprarrenalectomía. En los casos bilaterales se realiza tratamiento con espironolactona (100-600 mg) o eventualmente resección bilateral tumoral, preservando tejido suprarrenal sano.

En el 20 a 50% de los casos tratados persiste la hipertensión arterial.

Hipercortisolismos

Síndrome de Cushing

Debido a un exceso crónico de glucocorticoides. Dentro de las causas etiológicas encontramos:

- Origen hipofisario: 70%

- Adenoma: 10%

- Carcinoma: 10%

- Hiperplasia adrenal primaria: excepcional

Secuencia diagnóstica

1. Excluir causas.

2. Cortisol libre en orina de 24 horas o test de supresión con 1mg de dexametasona a las 23 horas y determinación del cortisol plasmático a la mañana siguiente.

3. Test de supresión de ACTH con 8 mg de dexametasona: a. No supresión y ACTH baja  Origen adrenal

– Producción ectópica de ACTH: 10%

b. No supresión y ACTH normal/alta  Secreción ectópica

c. Supresión y ACTH alta  Origen hipofisario

4. Técnicas de imagen

1. TAC

2. RNM

3. Gammagrafía con Se75-selenometilnorcolesterol

Indicaciones quirúrgicas

- Suprarrenalectomía unilateral: en adenomas o en carcinomas resecables.

- Suprarrenalectomía bilateral en casos de origen hipofisario con fracaso o imposibilidad de tratamiento hipofisario.

Feocromocitoma

Se origina en las células cromafines:

- Médula suprarrenal (90%)

- Cualquier tejido cromafín extra suprarrenal relacionado con los ganglios simpáticos (paraganglioma):

o 97% en abdomen

o 2-3% en tórax

o 1% en cuello

Puede segregar:

- Noradrenalina

- Adrenalina

- Dopamina

Es una enfermedad bilateral en aproximadamente 10% y la bilateralidad es mucho más común en el feocromocitoma familiar. A menudo se presenta junto con los síndromes familiares de neoplasia endocrina múltiple (MEN, tipos 2A y 2B).

Otros síndromes relacionados con el feocromocitoma son:

- Neurofibromatosis

- Enfermedad de Von Hippel-Lindau

- Hemangioblastoma cerebeloso

- Síndrome de Sturge-Weber

- Esclerosis tuberosa

Clínica

La hipertensión arterial puede ser sostenida o paroxística, desencadenada por esfuerzos, defecación, coito, micción, angiografía, punción, cirugía, entre otros.

A menudo es grave, con ocasionales características malignas de encefalopatía, retinopatía y proteinuria. La tríada característica es:

- Cefalea.

- Sudoración.

- Palpitación, taquicardia y ansiedad fuerte junto con dolor epigástrico o del pecho.

Otras manifestaciones pueden presentarse como:

 Hipotensión ortostática, generalmente presente, probablemente por reducido volumen intravascular después de estimulación adrenérgica crónica.

 Arritmias.

 Hiperglucemia.

 Dolor abdominal.

Diagnóstico

Excreción urinaria elevada durante 24 horas de:

- Catecolaminas libres (noradrenalina y adrenalina)

- Metabolitos de catecolaminas (ácido vanilmandélico y metanefrinas totales)

El tipo de catecolamina no permite identificar localización.

Las pruebas de estimulación en caso de duda (que pueden desencadenar crisis) son: - Glucagón: aumentan catecolaminas plasmáticas.

- Clonidina: no consigue inhibir secreción de catecolaminas.

Localización

TAC abdominal (sensibilidad: 95%; especificidad: 80%)

Gammagrafía con I131-Metaiodobencilguanidina “MIBG” (sensibilidad: 80%, especificidad: 100%)

Figura 6

Feocromocitoma bilateral

No está indicada la punción-diagnóstica para estudio histológico.

Tratamiento

La resección quirúrgica es la modalidad curativa.

Si el tumor primario se localiza en la suprarrenal y es benigno, la supervivencia es la de la población normal correspondiente a la edad.

En los pacientes con enfermedad no resecable, recurrente o metastásica, la supervivencia a largo plazo es posible. A partir de los 5 años, es menor del 50%. El tratamiento farmacológico del exceso de catecolamina es necesario y la cirugía, radioterapia o quimioterapia pueden proporcionar beneficios paliativos.

Preparación preoperatoria

- Objetivo:

 Reducir la incidencia de crisis hipertensivas intraoperatorias.

 Evitar la hipotensión postquirúrgica.

- Protocolo:

 Fenoxibenzamina 10-20mg/8h, 10 días antes de la cirugía.

 Propanolol 10mg/8h, 3 días antes de la cirugía.

Táctica quirúrgica

Se procede a una resección completa del tumor, con mínima manipulación, con ligadura precoz de la vena suprarrenal y resección de la/s glándula/s afectada/s por las pruebas de imagen.

Si es maligno, debe intentarse la extracción de todo el tejido infiltrado, e incluso las metástasis, corriendo un riesgo del 50% de recidiva contra lateral, antes de los 10 años.

Seguimiento

Se debe realizar un control de tensión arterial, catecolaminas y metabolitos en orina cada año, durante 10 años: si están elevados se deben hacer pruebas de imagen.

Si hay recidiva no extirpable, se debe hacer un control de la tensión arterial con bloque ante adrenérgicos y/o tratamiento radioactivo con I131-MIBG.

Incidentaloma suprarrenal

Se denomina así a toda masa adrenal descubierta accidentalmente mediante estudios por imágenes, en pacientes sin signos clínicos evidentes de hiper o hipofunción y sin enfermedad neoplásica conocida.

El incidentaloma suprarrenal es una entidad nosológica característica de fin del milenio. El término nace asociado al desarrollo de las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes, aunque la patología existe desde hace mucho tiempo. Fue denominado así en el año 1982. Es un neologismo ya incorporado al lenguaje médico.

Como ha habido cierto abuso en el uso de esta expresión en patologías que realmente no correspondían, es necesario enfatizar que para ser considerado un incidentaloma, la masa descubierta, funcionante o no, no debe producir signología clínica manifiesta. De hacerlo, dejaría inmediatamente de ser un incidentaloma, modificando el enfoque diagnóstico y terapéutico. Por tanto, la presencia de una masa incidental asintomática no descarta de manera alguna que ese tumor no tenga signos bioquímicos de funcionalidad, pero éstos no tienen que tener una expresión clínica significativa y manifiesta.

La cifra de ICDL descubiertos aumentó en progresión geométrica en las décadas del 80 y 90 acompañando al desarrollo de los aparatos de estudios por imágenes. Sin embargo, hay un estancamiento en los últimos 5 años, con cifras similares. La idea general es que esta meseta es sólo el preludio de otro aumento aluvional, acompañando al desarrollo científico.

Los reportes sobre la prevalencia de incidentalomas adrenales oscilan en un rango entre el 0.6 al 3.2% de todas las TAC abdominales y el 1.4 al 8.7% del total de autopsias.

Esta discrepancia se debe a la distinta sensibilidad de los aparatos de diagnósticos por imágenes, previéndose, con el avance técnico y por el descenso en los costos de los estudios, un aumento significativo en los hallazgos.

Los avances continuos en el desarrollo de la aparatología en diagnóstico por imágenes permiten detectar con mayor frecuencia y precisión formaciones adrenales cada vez más pequeñas. Es tan importante el número de incidentalomas descubiertos anualmente que se describe el problema como una nueva epidemia de SIDA en el campo de la endocrinología, utilizando el acrónimo de

“AIDS”

para denominar a los incidentalomas adrenales descubiertos por casualidad:

A drenal

I ncidentaloma

D iscovered

S erendipitously

Ambas enfermedades son asintomáticas en la etapa inicial y tienen un gran impacto futuro en la salud de los pacientes. Obviamente, no es posible equiparar la gravedad de una y otra afección, pero para los endocrinólogos y cirujanos no resulta siempre sencillo determinar la verdadera estirpe de la masa adrenal en estudio, si es benigna o maligna y en qué caso y condiciones debe ser extirpada quirúrgicamente. Constituye, muchas veces un verdadero desafío terapéutico.

Es importante mencionar que gran parte de los pacientes con masas adrenales incidentales no ingresan a los servicios de cirugía debido a que las imágenes son concluyentes para diagnosticar ausencia de malignidad; es el caso de los quistes de todo tipo, lipomas, mielolipomas, hemorragias y las masas pseudo tumorales. Tampoco llegan la mayoría de las imágenes metastásicas con primario conocido. Los procedimientos cruentos, en estos casos, terminan con la punción diagnóstica.

Ante todo incidentaloma, la estrategia para enfrentar y resolver el dilema que se nos presenta está guiada por la búsqueda de la respuesta a las siguientes preguntas:

1) ¿Es una formación normo, hipo o hipersecretora?

2) ¿Presenta un síndrome endocrino subclínico?

3) ¿Es posible descartar con seguridad el cáncer?

4) ¿Se justifica la exéresis quirúrgica?

Una clave esencial en el diagnóstico y tratamiento de las masas adrenales es la determinación fehaciente y exhaustiva de la funcionalidad de la misma, a pesar de la ausencia de sintomatología evidente.

Los enfermos con masas adrenales incidentales son susceptibles de tres tipos de condiciones adversas: 1) morbilidad endocrinológica u oncológica; 2) mortalidad y 3) ansiedad e incertidumbre del paciente y del cuerpo médico actuante por conocer la verdadera entidad histológica y funcional de la masa en estudio. Este último aspecto no debe subestimarse porque en algunos casos podría constituirse en la causa principal de la indicación de la exploración quirúrgica.

Diagnósticos diferenciales

La presencia de una masa suprarrenal descubierta accidentalmente induce a los siguientes diagnósticos diferenciales: el 94% se deben a causas tumorales; el 5.5% a causas pseudotumorales y el 0.5% a procesos infecciosos (cuadros 1-2-3).

- Causas infecciosas- TOTAL:0.5 %

-Abscesos

Identificación topográfica

Un aspecto crítico en la indicación quirúrgica, no sólo de los incidentalomas sino de todo tumor adrenal, es la correcta identificación topográfica. Para eso disponemos de diversos estudios por imágenes, con distinta sensibilidad y especificidad que se explicitan a continuación.

TAC : Lesiones > de 1cm. Alta sensibilidad. Baja especificidad

RNM : igual a TAC

CENTELLOGRAMA

Corteza: NP-59IMC

Médula: MIBG

ECOGRAFÍA : Bajo costo. Útil para seguimiento evolutivo. Es no invasiva y tampoco radiante.

ARTERIOGRAFÍA : en casos que la TAC y la RNM no puedan distinguir si la formación es suprarrenal o del polo superior de riñón.

CAVOGRAFIA : abandonada como estudio de rutina.

RETRONEUMOPERITONEO : igual al anterior.

Los criterios de indicación quirúrgica en la patología incidental suprarrenal son los siguientes:

Incidentaloma suprarrenal

Criterios de indicación quirúrgica

 Hiper o hipofunción en los estudios clínicos.

 Incidentalomas sólidos: de acuerdo al tamaño tumoral.

 Incidentalomas sólidos que aumentan de tamaño.

 Incidentalomas sólidos con signos de malignidad en estudios complementarios.

 Incidentalomas quísticos de contenido hemorrágico.

 Quiste rápidamente recidivante luego de la punción.

El principal factor en la determinación de malignidad es el tamaño tumoral. Un antiguo axioma dice que todo tumor superior a los 5 cm debe considerarse cáncer hasta demostrarse lo contrario. A mayor crecimiento de la masa la posibilidad de malignidad crece exponencialmente, incluso en algunas oportunidades, sólo la evolución determinará la verdadera estirpe tumoral, aún con histopatología negativa.

De acuerdo a lo expuesto nuestra conducta frente a las masas incidentales puede resumirse en los dos algoritmos siguientes (figuras 7 y 8).

Carcinoma

Se pueden presentar como incidentalomas, tumores sin hipersecreción o como síndromes de hipersecreción (en un 40 a 70% producen hormonas): - Secreción mixta: 35%

- Hipercortisolismo puro: 30%

- Tumores virilizantes

- Tumores feminizantes

- Hiperaldosteronismo

¿Cuándo sospecharlo?

Debe sospecharse un carcinoma cuando se presenten los siguientes datos clínicos:

-  Tumor palpable

-  Dolor abdominal

-  Comienzo brusco

-  Síndrome de compresión de cava

-  Síndrome feminizante

O también si se presentan con los siguientes datos bioquímicos: 

- Secreción hormonal mixta

-  Dehidroepiandrostenediona elevada

-  Precursores inactivos de aldosterona y pregnenolona

-  17-Cetosteroides urinarios > 30 – 40 mg/día

En las imágenes pueden visualizarse las siguientes características: - Aspecto heterogéneo con áreas de necrosis

- Bordes irregulares

- Adenopatías

- Invasión loco regional

- Tamaño > de 4 cm

Tratamiento

Se debe realizar la resección quirúrgica. En caso de no resecabilidad, la quimioterapia es el tratamiento indicado.

Este tipo de tumores, pueden dar metástasis en los siguientes órganos: - Pulmón

- Mama

- Riñón

- Colon

- Melanoma

- Linfoma

En caso de duda, puede estar indicada la punción diagnóstica ante la sospecha de estar

en presencia de una metástasis.

Aspectos quirúrgicos de la patología suprarrenal

Desde que Eustaquio describió por primera vez a las glándulas suprarrenales en 1563 y Tomas Addison, 300 años después, descubrió el síndrome clínico de insuficiencia suprarrenal, estas formaciones constituyeron un permanente desafío táctico y técnico para los cirujanos, fundamentalmente por su ubicación profunda en el retroperitoneo. El desarrollo de las nuevas técnicas en estudios por imágenes, asociado a la espectacular irrupción de la cirugía mini-invasiva, determinaron un gran cambio conceptual en el enfoque terapéutico de la patología tumoral adrenal, un verdadero giro copernicano que derrumbó muchos de los sólidos conceptos hasta hace poco tiempo intocables.

Preparación preoperatoria

Si bien todo tumor adrenal, incidental o no, debe ser estudiado por un equipo multidisciplinario que involucre a endocrinólogos, cirujanos, anestesistas y terapistas intensivos, pero eso no implica que, como operadores no participemos activamente en el estudio clínico y en la preparación preoperatoria. En los incidentalomas, a pesar de la ausencia de signos y síntomas de funcionalidad, podemos encontrarnos con pacientes con alteraciones en más o en menos en la función adrenal, y por lo tanto, conocer las correcciones clínicas indispensables a que deben someterse esos enfermos antes de la intervención. El sentido es que lleguen a la cirugía lo más compensados posible.

Describir la preparación preoperatoria en cada uno de los casos excede, por su extensión, los propósitos de este trabajo. A pesar de ello, tenemos que tener especial cuidado en la intervención con la posibilidad de que estemos operando un feocromocitoma pre-clínico. Es por eso que es de buena práctica evitar por todos los medios la prehensión directa de la glándula, no sólo por la posibilidad de la ruptura sino para evitar una inesperada liberación de catecolaminas en el torrente sanguíneo.

Siempre debemos tener presentes las denominadas etapas críticas en la cirugía del feocromocitoma que se resumen en la figura 9.

Abordaje quirúrgico

El abordaje quirúrgico convencional de ambas adrenales, es particularmente traumático por la ubicación profunda en el retroperitoneo de las mismas. No siempre es sencilla la elección de la vía de abordaje y si la experiencia es escasa, puede constituirse en un verdadero dilema.

Elección de la vía de abordaje

Depende de varios factores puntuales:

1) si la enfermedad es unilateral o bilateral;

2) del tipo de enfermedad;

3) de la probabilidad de carcinoma;

4) del tamaño de la lesión;

5) de la presencia de otras patologías abdominales;

6) del hábito del paciente;

7) de la familiaridad del cirujano con los distintos procedimientos y 8) del lugar donde se efectúa la intervención y del equipamiento disponible.

Vías de abordaje quirúrgico

De acuerdo a los factores mencionados, dentro del armamentario quirúrgico podemos optar por las siguientes vías de abordaje:

1. VIA ANTERIOR (transabdominal)

2. VIA POSTERIOR

3. VIA LATERAL

4. VIA TRANSTORACICA

5. VIA LAPAROSCOPICA a. transabdominal b. retroperitoneal

Todas ellas tienen ventajas y desventajas que trataremos de resumir en forma sintética. Comenzaremos por la cirugía convencional.

Cirugía convencional

A) Vía anterior

Ventajas:

- Permite explorar ambas glándulas por una misma incisión.

- Permite resecar lesiones de cualquier tamaño.

- Permite resecar lesiones múltiples (feocromocitoma).

- Permite evaluar toda la cavidad peritoneal en caso de carcinoma.

- Permite resecar estructuras vecinas en caso de carcinoma.

Desventajas:

- Las inherentes a toda cirugía abdominal: infección de la herida; eventración.

- Lesiones de órganos vecinos: bazo, cola de páncreas.

- Complicaciones pulmonares: atelectasia, neumonía.

- Mayor tiempo quirúrgico que la vía posterior.

- Mayor tiempo de hospitalización.

- Mayor mortalidad operatoria.

Es la vía que utilizamos cuando indicamos, “de entrada”, cirugía convencional.

Fundamentalmente en grandes tumores sólidos (superiores a los 15 cm), donde la posibilidad de estar en presencia de una neoplasia maligna es muy grande. Preferimos la incisión subcostal de Kocher ampliada.

Abordaje anterior

Figura 10

Abordaje derecho

Figura 11

Abordaje izquierdo

Figura 12

Control venoso derecho

Figura 13

B) Vía posterior

Ventajas

- Es la vía más directa a la glándula adrenal.

- No íleo postoperatorio.

- Menor tiempo quirúrgico.

- Permite abordaje simultáneo.

- Rápida deambulación.

- Menor % de complicaciones que la vía anterior.

Desventajas

- Campo quirúrgico limitado.

- Permite resecar tumores de hasta 5 cm.

- Control venoso (glándula derecha) dificultoso.

- Riesgo de neumotórax.

- Mayor dolor en el postoperatorio inmediato.

Hemos utilizado esta vía en algunos casos de feocromocitomas sintomáticos (no incidentales), bilaterales, con tumores mayores de 5 cm. Si bien la norma expresa que esta vía es conveniente usarla en formaciones menores a ese tamaño, especialmente en la localización derecha por la dificultad que conlleva la escasa longitud de la vena suprarrenal.

Figura 14

C) Vía lateral

Figura 15

Es la vía preferida de la mayoría de los urólogos. Tiene, como todas, ventajas y desventajas.

Ventajas

- Extraperitoneal.

- Buena exposición en pacientes obesos.

- Contraindicaciones del abordaje abdominal.

Desventajas

- Dificultoso control vascular.

- Eventrógena.

- Mayor dolor.

D) Vía tóracofreno laparotomía

Ventajas

- Permite resecar tumores de gran tamaño que requieran control de los grandes vasos.

Desventajas

- Abordaje unilateral.

- Gran agresión quirúrgica.

- Apertura de la cavidad pleural.

Todas las vías de abordaje convencionales conllevan postoperatorios relativamente prolongados con probabilidad de morbilidad inmediata y mediata.

Cirugía laparoscópica

Figura 16

El advenimiento de la cirugía laparoscópica, su rápida expansión de la cirugía vesicular a casi toda la patología abdominal y retroperitoneal, revolucionó, a partir de 1992, la cirugía de las masas adrenales. Esto es debido a la ubicación de las mismas en el retroperitoneo, a su friabilidad, a su estrecha vinculación con los grandes vasos y al margen reducido de maniobra que exige grandes incisiones en la cirugía clásica. El laparoscopio permite un acceso rápido y seguro, con una visualización selectiva magnificada excelente, penetrando en lugares donde no puede hacerlo la cabeza del cirujano, minimizando el traumatismo tisular y la manipulación glandular con el instrumental adecuado. Nos brinda además, la posibilidad de desplazar la óptica a sitios alternados para visiones en distintos ángulos. Pocas patologías quirúrgicas tienen mayor indicación de cirugía mini-invasiva que el incidentaloma suprarrenal; la dificultad radica en determinar con precisión cuál de ellos debe ser operado y cuál debe expectarse; tópico todavía polémico y en el que no hay acuerdo unánime.

La cirugía mini-invasiva siempre tendrá un lugar preponderante en todas aquéllas intervenciones donde el mayor trauma lo constituya la vía de abordaje. El traumatismo quirúrgico, un factor decisivo de mortalidad y morbilidad, se puede expresar por la relación siguiente:

Traumatismo quirúrgico

ACCESO

PROCEDIMIENTO

La cirugía mini invasiva modifica la interfaz sensorial, especialmente el sentido del

tacto.

El acceso a la herida no siempre guarda proporción con la magnitud del procedimiento.

La adrenalectomía laparoscópica constituye el estándar de oro en la patología incidental de la glándula. Esto no implica el detenimiento del incesante avance científico-tecnológico, demostrado con las primeras experiencias con la cirugía robótica

. A pesar de lo expuesto, como todo procedimiento quirúrgico, la vía laparoscópica tiene contraindicaciones absolutas y relativas que se expresan en la figura 17.

- Absolutas

Carcinoma adrenal

- Relativas

 Coagulopatía

 Cirugía previa en zona quirúrgica

 Tumores > de 10-15 cm

Esta vía tiene incuestionables ventajas :

- Menor dolor postoperatorio.

- Rehabilitación posterior más rápida.

- Menor tamaño de las heridas.

Pero también desventajas :

- Necesidad de equipamiento adecuado.

- Mayor tiempo quirúrgico.

- Entrenamiento en cirugía laparoscópica.

- Dominio de la anatomía retroperitoneal.

Equipamiento

Si bien una adrenalectomía laparoscópica puede realizarse con el mismo equipamiento y material que se utiliza en una colecistectomía, es conveniente disponer además de los siguientes elementos:

1) Sellador de vasos con pinzas de 5 y 10 mm.

2) Laparoscopio de 25, 30 o 40 grados.

3) Aplicadora automática con clips largos y extra largos.

4) Pinza de prehensión tipo Babcok.

5) Disectores angulados de 30, 60 y 90 grados.

6) Clamp vascular laparoscópico tipo Satinsky.

7) Separador expansible de 10 mm.

8) Bajanudos de 5.

9) Bolsa estéril de recuperación.

Con respecto al quirófano es conveniente tener 2 monitores ubicados a ambos lados del cabezal de la mesa y también se debe tener preparado instrumental para laparotomía abierta convencional, disponible inmediatamente en caso de que sea necesaria una conversión laparotómica de emergencia.

Es necesario enfatizar que un elemento clave en esta cirugía es el sellador de vasos.

Permite una intervención quirúrgica más segura y más rápida, debido a que nos permite “clipar” solamente la vena tributaria, todo el resto es posible coagularlo directamente con este eficaz instrumento.

Figura 18

Las vías laterales y anteriores son utilizadas en los servicios de cirugía general y la posterior es patrimonio casi exclusivo de los servicios de urología. A nuestro juicio, la vía posterior tiene todas las desventajas enumeradas en la cirugía convencional y casi ninguna de las ventajas. El campo visual del endoscopio es estrecho y el tratamiento vascular de la glándula es dificultoso en formaciones mayores de 4 cm. De cualquier manera, hay ya una gran experiencia mundial y hay cirujanos que se sienten más cómodos con esta vía, que por otra parte es la que han utilizado siempre en la cirugía convencional. Incluso hay experiencias que afirman que no hay diferencias significativas entre el abordaje retroperitoneal y el transabdominal, tanto en patología incidental, como en tumores sintomáticos funcionantes.

Vía laparoscópica lateral

Si bien comenzamos operando estos casos por vía anterior, rápidamente nos dimos cuenta que cuanto más lateralizábamos al paciente, mejor abordaje obteníamos.

Después de una corta experiencia con el paciente a 45°, optamos por el decúbito contralateral estricto con el paciente a 90° con respecto a la camilla. A nuestro juicio, es la vía más eficaz para abordar la glándula suprarrenal. La asociamos con la posición de Trendelenburg invertida (Fowler), que ayuda a desplazar caudalmente las vísceras, lo cual mejora el acceso al espacio suprarrenal homolateral, y elimina buena parte de la disección necesaria para el abordaje anterior.

La única desventaja que tiene esta vía de abordaje es la necesidad de volver a colocar en posición cuando se necesita una suprarrenalectomía bilateral y, en cirujanos que no han superado la curva de aprendizaje, puede ser dificultoso el acceso a la vena suprarrenal derecha.

Como premisa de oro se debe evitar a toda costa la excesiva prehensión de la glándula, no sólo por la posibilidad de que la formación tumoral sea un feocromocitoma subclínico, sino por la posibilidad de ruptura. Nunca hay que olvidarse el aforismo que dice: todo tumor suprarrenal superior a los 5 cm es un cáncer hasta que se demuestre lo contrario.

Figura 19

Suprarrenalectomía derecha

Se lateraliza la camilla a 45° para colocar la aguja de Verres y el primer trocar de 10 mm, a 10 cm de la línea axilar anterior y a 3-5 cm por debajo del reborde costal derecho.

Es, a nuestro juicio, junto con el “clipado” de la vena tributaria, el gesto quirúrgico más peligroso de la intervención. Luego de colocado el endoscopio, y bajo visión directa, se introducen los otros tres trocares, todos de 10 mm, en la posición mostrada en la figura 20. El motivo de utilizar portales del mismo tamaño es por la posibilidad de intercambiar la endocámara y los instrumentos con facilidad, en cualquiera de ellos.

La disección se inicia lateralmente, a través de los accesos de las líneas axilares. El peritoneo lateral a la flexura hepática del colon y el hígado se incide y separa medialmente. El ligamento triangular derecho se secciona hasta exponer claramente la vena cava inferior y se desplaza al hígado en dirección craneal, mediante un separador digital. La disección de la grasa perirrenal superior pone fácilmente en evidencia a la glándula suprarrenal derecha. Se lleva el laparoscopio al acceso más dorsal para obtener mejor visión de las caras lateral y posterior de la glándula. La ramas vasculares laterales, superiores e inferiores se seccionan con electrobisturí, entre clips, o mejor aún, con bisturí armónico. Luego de esta movilización glandular se inicia la parte más difícil y peligrosa de la disección, la de la cara medial. La disección de la vena tributaria se debe hacer en forma cuidadosa, fundamentalmente porque la vena suprarrenal derecha es muy corta y puede lesionarse con facilidad en su unión con la vena cava. Es común que se apliquen clips, pero también puede ser ligada; nosotros preferimos los clips, por lo rápido y seguro. Debemos ser muy cuidadosos en esta etapa porque puede producirse una hemorragia masiva de la vena cava, que no es fácil de controlar. Si ocurre, y no puede resolverse inmediatamente con un clamp laparoscópico, se debe hacer hemostasia por compresión generada por un instrumento romo y abrir inmediatamente el abdomen.

Luego de la liberación total de la glándula se introduce en una bolsa estéril y se retira la pieza por uno de los portales. Si se ha trabajado con maniobras suaves y delicadas y se ha hecho una correcta hemostasia, no es necesario dejar drenaje.

Figura 20

Suprarrenalectomía izquierda

Paciente también en decúbito contralateral de 90° y posición de Fowler. Luego de la revisación de abdomen se comienza a liberar el ángulo esplénico del colon, por medio de disección con electrocauterio o bisturí armónico. La apertura parietocólica hace que el colon se desplace inferiormente con facilidad, lo que permite un mejor acceso al cuadrante superior izquierdo del espacio retroperitoneal. La incisión peritoneal en el borde de la flexura esplénica se extiende superiormente lo que, sumado a la posición del enfermo, permite el desplazamiento medial del bazo, que cae por la gravedad. El bazo puede sostenerse con un separador de 10 mm o tomando con una pinza la reflexión peri esplénica. Queda así expuesto adecuadamente el espacio entre el riñón y el bazo. La disección en ese espacio, por encima del riñón, exhibe la glándula suprarrenal.

A diferencia de la glándula derecha, no es siempre es sencilla la identificación de la glándula izquierda, tan es así que en algunos servicios se utiliza la ecoendoscopia intraoperatoria para encontrarla rápidamente y reducir el tiempo operatorio.

Se comienza liberando las caras lateral y superior de la glándula, utilizando clips y cauterio, si no disponemos de bisturí armónico. Luego abordamos la cara inferior aislando la vena tributaria, que en el lado izquierdo, es rama de la vena renal y tiene una longitud entre 1 y 2 cm. Liberada la glándula de su cara medial se introduce en una bolsa estéril. Todas las consideraciones técnicas sobre los cuidados necesarios, descriptos en la suprarrenalectomía derecha son válidos para la izquierda, aunque las posibilidades de una hemorragia aguda y grave por lesión de la vena izquierda son muy poco probables.

Figura 21

Localización suprarrenal izquierda

Figura 22

Figura 23: Feocromocitoma suprarrenal, apertura de la pieza operatoria

Con respecto al manejo postoperatorio, éste debe ser multidisciplinario. Podemos resumir que en los síndromes de Cushing se debe administrar hidrocortisona por vía parenteral en dosis aproximadas a los 100 mg dos veces por día, cifra que disminuirá paulativamente. En el hiperaldosteronismo primario es clave el manejo hidroelectrolítico, igual que el manejo hemodinámico en el postoperatorio de los feocromocitomas.

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Anomalías congénitas de páncreas

Pancreatitis aguda

Pseudoquistes pancreáticos Postnecróticos

Pancreatitis crónica

Pancreatitis autoinmune

Tumores neuroendócrinos del páncreas

Tumores quísticos del páncreas

Carcinoma ductal de páncreas

Esplenopatías Quirúrgicas

Traumáticos esplénicos

Tumores retroperitoneales

Tratamiento oncológico y nueva clasificación de sarcomas

Tumores estromales gastrointestinales

Cirugía de las glándulas suprerrenales