Diseño y construcción de un sistema de información para una empresa de salud administrada (HMO)

Abstract

En este trabajo, se describe el diseño y construcción del primer sistema de información para una empresa de salud Administrada (HMO) desarrollado en latinoamérica.

Este sistema de base de datos construido con modernas tecnologías de desarrollo de software, está formado por varios módulos entre los cuales se tienen: administración de beneficiarios, afiliación y contratación de prestadores, manejo información médica de beneficiarios, preautorización de prestaciones ambulatorias y hospitalarias, procesamiento de capitación, administración de beneficios de los planes de salud, codificación de enfermedades y procedimientos, y reportes de utilización. Los cuales permiten en su conjunto, manejar de forma eficiente la información médica, administrativa y/o económica de cada beneficiario y prestador. Por ejemplo, mediante este sistema, se pueden realizar tareas tales como manejar los datos administrativos y médicos de cada beneficiario, ingresar el detalle de cada plan de salud de la HMO, lo que junto con la información de los convenios que ha firmado la HMO con cada uno de los prestadores, permite manejar los topes de cobertura de los beneficios de un plan para un beneficiario dado. También genera automáticamente, la cartola de pago para cada prestador (tomando en cuenta la forma de pago: capitado o no) a partir de las prestaciones realizadas por éste, que también han sido ingresadas al sistema.

Además, se implementó una Intranet (utilizando HTML y applets JAVA), un sistema de reportes, el cual deja en manos del usuario la obtención de ellos (ver figura 1).

Finalmente, se describirá un avanzado sistema de hardware (que incluye un servidor, RAS, etc.), el cual permite que un prestador de dado, accese el sistema de información en forma remota utilizando un enlace conmutado o uno RDSI (ISDN).