Evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica médica del Hospital Interzonal General de Agudos Gral. San Martín de La Plata

Abstract

La evaluación de la calidad de la atención médica es desde hace tiempo una preocupación de muchos autores e instituciones y es indudable que cualquier establecimiento debe esforzarse por elevar la calidad de la atención a sus pacientes. Existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de las Historias Clínicas (HC). Desde hace muchos años los médicos y las autoridades de los establecimientos asistenciales han dedicado esfuerzos al ordenamiento de la HC. Se le pide al médico tratante la mejor calidad de ese documento que, es la única forma que hay para analizar la evolución de una enfermedad, además de las ventajas administrativa y médico legales que tiene. Quién lee una HC puede evaluar qué clase de atención recibe el paciente. De ahí que el primer comité que se ha creado en la mayoría de los establecimientos ha sido el que examina las historias clínicas. La gestión de calidad debe ser encarada con criterio de equidad y de justicia. Existe una innumerable variedad de métodos que se emplean para la auditoria. Muchos de estos son correctos, pero deben ser utilizados con rigor científico y ético, dejando de lado otras consideraciones, para tender al mejoramiento de la calidad de atención médica. Hay muchos modelos de historia clínica pero lo fundamental es que esté correctamente elaborada, contenga los datos que realmente son utilizados en el transcurso de la internación y después del egreso, consigne correctamente la atención de enfermería y otros departamentos técnicos, que esté escrita con letra legible y si fuera posible con computadora. A sí elaboradas son útiles y sirven al establecimiento y a los profesionales que en él trabajan, como servirán a la justicia toda vez que sea requerida su intervención. La Historia Clínica es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como guía en el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios. La HC se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es un conjunto de formularios normativos, gráficos y de ambas formas en los cuales se registran en forma detallada y ordenada las observaciones y hallazgos relacionados con la salud de una persona. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud y permiten su evaluación. A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (vg. asistencial, sanitario, docente, investigador, jurídico), no existen disposiciones legales sobre la forma en que deben confeccionarse las HC.