Análisis de la calidad de la historia clínica de internación y su relación con el modelo médico vigente

Abstract

La historia clínica es una herramienta fundamental de la buena práctica médica. Constituye un documento obligatorio que debe contener información suficiente para identificar al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. El presente trabajo realizó una evaluación cuantitativa y cualitativa de 255 Historias Clínicas de Internación del Instituto Médico Platense obtenidas por muestreo aleatorio estratificado por mes del total de egresos de pacientes afiliados a IOMA que estuvieron internados durante los meses de julio a diciembre de 2019 (195 fueron historias clínicas quirúrgicas y 57 clínicas).La Variable principal “Calidad de la historia clínica”, se operacionalizó a través de doce dimensiones: administrativa, legibilidad, antecedentes, anamnesis y enfermedad actual, examen físico, evoluciones médicas, registros de enfermería, interconsultas, estudios complementarios, indicaciones médicas, aplicable a cirugía y alta-egreso. El resultado general fue de 56.57% de adherencia a los criterios establecidos. A partir de los datos obtenidos se plantea la posibilidad de rediseñar el modelo de HCI quirúrgica de corta estancia para adecuarla al perfil hospitalario.