Las prácticas de las personas psicólogas en el campo de la salud mental

Abstract

La presente tesis tiene por objetivo general analizar las prácticas de las personas psicólogas que trabajan en instituciones del ámbito público en el Campo de la Salud Mental (en adelante, CSM). Delimitar este recorte como tema de investigación exige situar algunas precisiones. En principio, ubicar qué entendemos por prácticas, dimensión estrictamente conceptual a la que dedicaremos parte del capítulo relativo a los lineamientos teóricos, pero que es posible sintetizar aquí diciendo se trata de aquellas regularidades que ordenan lo que las personas hacen (Castro 2011), que nuclean una serie de acciones, creencias, discursos y conocimientos de diversa índole en un determinado orden social (Stolkiner, 1988) y que se configuran, siguiendo la lógica de la noción foucaultiana de dispositivo (Foucault, 1978), en función de líneas de saber, poder y subjetivación (Deleuze, 1990). En segundo lugar, establecer nuestro tema de estudio en estos términos requiere explicitar las razones por las que recortamos el campo profesional de la Psicología, las instituciones del ámbito público y el CSM, todas ellas dimensiones que procederemos a presentar en esta introducción y a profundizar de manera minuciosa en el recorrido del resto del documento. En Argentina, los modos en que las prácticas de las p. psicólogas se han desarrollado, han cambiado a lo largo del tiempo. A este respecto, Ana María Fernández (1996) explicó que “(…) si bien estamos todos bajo el mismo título, ser psicólogo ha querido decir distintas cosas en el imaginario estudiantil, educativo y profesional de las distintas épocas” (p.7). En sintonía, Edith Pérez (2012) dio cuenta de que, por ejemplo, en las carreras de Psicología, se han ido modificando los modos de concebir aquello que las p. psicólogas debían saber y hacer. A su vez, nos interesa destacar que, en nuestro país, dichas prácticas se han compuesto en una relación de mutua determinación con respecto al devenir histórico del CSM. Conceptualmente, el CSM puede ser definido como un subcampo dentro del de la Salud en general. Desde sus inicios, a mediados del siglo XX en occidente, puso el énfasis en los principios reformistas de los Estados de Bienestar de posguerra, los postulados de la OMS/OPS y los modelos comunitarios de Salud Mental. En este sentido, se configuró como el espacio paradigmático del límite a la concepción biologista e individual de la enfermedad, diferenciándose del modelo asilar manicomial y de las lecturas organicistas de la enfermedad mental (Stolkiner y Ardila, 2012; Carpintero y Vainer, 2004). Puntualmente, en nuestro país, se destaca que, hasta finales del siglo XX, las políticas públicas en materia de Salud, y de Salud Mental en particular, han estado más cerca de ser estrategias de gobierno que políticas de Estado (Alberdi, 2003), lo cual dio lugar a avances y retrocesos como efecto de los diferentes modelos de Estado Nación (D’Agostino, 2016). Sin embargo, en los primeros años del actual siglo, es posible ubicar un cambio de paradigma promovido por la sanción de leyes que restituyeron derechos a minorías que hasta el momento habían permanecido postergadas. De manera complementaria, las políticas públicas y sociales enmarcadas en el paradigma de los Derechos Humanos alcanzaron una dimensión prioritaria y tendieron a garantizar la intervención del Estado a través de sus instituciones públicas en aquellas problemáticas sociales emergentes (Veloz, 2020), fundamentalmente en las poblaciones vulnerables, entre las cuales se encuentran las personas con padecimiento mental. Si bien las condiciones inauguradas en la primera década del siglo XXI favorecieron modificaciones en el CSM, no se trató de una tarea sencilla dada la fragmentación y la segmentación que caracterizan al sistema de salud argentino (OPS, 2017), la injerencia de actores corporativos poderosos y un imaginario social sobre la locura afín al modelo manicomial. Sin embargo, la intervención de determinados actores tales como las organizaciones de Derechos Humanos y las de Usuarios y Familiares, posibilitó el desequilibrio de la puja corporativa (Stolkiner, 2022) permitiendo que en el año 2010 tuviera lugar la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental n° 26.657 (LNSM, 2010), que articuló las declaraciones y los principios regionales (Asociación Madres de Plaza de Mayo, 2002, 2007; CELS y MDRI, 2008) e internacionales (ONU, 2006; OPS, 1990; 2005; 2005b; 2009) que pugnaban por un mejoramiento de los cuidados en Salud Mental estableciendo responsabilidades políticas y sociales en pos del efectivo acceso al ejercicio de derechos de las personas con sufrimiento psíquico (Faraone y Barcala, 2020; Galende, 2011). De esta manera, dicha Ley se erigió como un ordenador específico de las políticas públicas en el CSM. En cuanto a los lineamientos centrales de la Ley Nacional de Salud Mental (en adelante, LNSM) se destaca su perspectiva de abordaje interdisciplinaria e intersectorial tendiente a evitar la institucionalización y el encierro, cuestión que le permite alinearse con un paradigma que promueve el pasaje de un modelo centrado en la exclusión a otro basado en la integración; del espacio institucional cerrado, al espacio comunitario abierto; del enfoque basado en la enfermedad y la peligrosidad, a otro basado en la concepción de sujeto de derecho en su proceso de integración social (Arriagada, Ceriani & Monópoli, 2013). Ahora bien, la existencia de una legislación, una política pública o un programa no resulta por sí misma suficiente para garantizar el cumplimiento de sus objetivos. Requiere, además, de recursos materiales que permitan llevarlas a cabo, como así también de la disposición y capacidad de las personas para pensar y construir herramientas acordes que las efectúen (D´Agostino, 2016, 2017). En este sentido, la implementación de la LNSM y las políticas que de ella derivan, interpelan los modos en que se producen las prácticas concretas de quienes trabajan en el CSM (Pérez, 2014) y, por ende, los lineamientos teóricos, políticos y éticos con los que operan. A este respecto, son numerosas las investigaciones que dan cuenta de la necesidad de indagar los modos en que se efectúan políticas públicas tales como la LNSM y el modo particular en que lo hacen las p. psicólogas (Alvarado, 2013; Arriagada, Ceriani y Monópoli, 2013; D´Agostino, 2016; Rojas, Santimaria, Fevre, y Santimaria, 2014; Weber Suardiaz, 2014). A propósito de la implementación de la LNSM, se destaca una experiencia actual acontecida en la provincia de Buenos Aires, a partir de la cual, a través de las políticas del Ministerio de Salud y, particularmente, de la Subsecretaría de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud, se asumió la adecuación y la transformación de los hospitales monovalentes, el cierre de las admisiones al sector de crónicos y el desarrollo de un modelo sustitutivo de base comunitaria, cuestión que fue llevada a cabo incluso a la par que se afrontaban las dificultades y los objetivos que impuso la emergencia sanitaria provocada por la pandemia COVID-19 en condiciones generales de aumento de las desigualdades y pauperización de la sociedad (Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, 2022; 2023). Ahora bien, como quedó mencionado anteriormente, nuestro tema de investigación se delimita específicamente en torno a las prácticas de las p. psicólogas, recorte que constituye una línea derivada de un proyecto que investigó las articulaciones entre la formación de grado de dichas profesionales y su preparación-capacitación para desempeñarse en políticas públicas (Pérez, 2012). Entre las conclusiones que derivaron de este trabajo, Edith Pérez (2014) sostuvo que, frente a las leyes sancionadas a principios del actual siglo -entre ellas la LNSM-, la tarea pendiente y el desafío de este tiempo es crear nuevas prácticas en las instituciones y equipos de salud y, puntualmente, “será necesario construir y pensar herramientas específicas, a la vez que se requiere interpelar los modos actuales en que se producen las prácticas concretas que realizan los/as psicólogos/as en esos espacios” (p.178). Este argumento, en tanto síntesis y efecto de un recorrido de trabajo, se erige como ordenador de la dirección que asume la presente tesis. A propósito de la especificidad del trabajo de las p. psicólogas en el ámbito público, Veloz (2020) profundizó en el estudio de los dispositivos de intervención que estas han implementado en tiempos tutelares y en tiempos de sujetos de derechos. De su investigación, se desprendió que: Los/as psicólogos/as componen, a través de los dispositivos que implementan, las tramas del funcionamiento institucional y, por ello, son agentes que materializan políticas públicas. En este sentido, no hay neutralidad que mueva las estrategias que orientan sus dispositivos, sino que estos se constituyen en focos locales de ejercicio de poder. (Veloz, 2020, p.223) Por otra parte, D´Agostino (2017), desarrolló una investigación en torno a los imaginarios estudiantiles acerca de las prácticas profesionales de las p. psicólogas en el campo de las políticas públicas sociales en salud. De las conclusiones de su estudio se destaca que: Estamos ante un momento bisagra en lo que respecta a la formación del psicólogo (…) Como se observó en el análisis de los programas, la introducción de las nociones de salud, salud mental, articuladas a las de inclusión, comunidad, prevención y participación, implica un principio de apertura hacia un cambio de paradigma, que podría conllevar un cambio en relación a las hegemonías de las teorías únicas. (D´Agostino, 2017, p.285) Ambos trabajos resultan antecedentes con los cuales nuestra investigación entra en diálogo directo y, en este sentido, permiten fundamentar la necesidad y la pertinencia de profundizar en la indagación de las prácticas de las p. psicólogas que trabajan en el ámbito público en el CSM. Ahora bien, sin desconocer que la puesta en marcha de los dispositivos en el ámbito público requiere siempre de un trabajo interdisciplinario, nuestra decisión de recortar específicamente las prácticas de las p. psicólogas reviste adecuación a partir de la necesidad de contribuir a la formación de grado y posgrado en el área específica de la Psicología Comunitaria y las políticas públicas, temática que da título al Laboratorio de Investigaciones en el que esta tesis ha inscripto su plan de trabajo. Así enunciado, este propósito se alinea con el artículo 33 de la LNSM, en el cual queda establecida la obligación para la Autoridad de Aplicación respecto a “desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente ley” (LNSM, 2010, artículo 33). Por su parte, la delimitación del ámbito público como territorio de abordaje, constituye una decisión fundada en un compromiso ético surgido a partir de considerar que el acceso al ejercicio de los derechos, no alcanza por igual a toda la población. A este respecto, la mayor inequidad se presenta en los sectores más vulnerabilizados por tratarse ya sea de minorías, grupos o individuos que se hallan en situaciones de desventaja por condiciones económicas o sociales diversas (Pérez, 2014). En este sentido, constituye una decisión política el considerar la importancia de contribuir a la construcción de un Estado donde la justicia social sea una prioridad. En lo que respecta a las dimensiones teóricas de nuestra investigación, consideramos que estas superan con creces la acción de enmarcar, encuadrar o cercar. En este punto, coincidimos con Roxana Ynoub (2015), quien propone el uso de los términos trama o matriz como metáforas más adecuadas que la de marco, dado que los atravesamientos teóricos no se componen como líneas de borde, sino que se entraman en la construcción misma de problemas, hipótesis y conjeturas y, de esta manera, se componen en conjunto con el resto de las variables de la investigación. Por esta razón, más que pensar en términos de marco, hablamos de lineamientos teóricos, por entender que los mismos imponen modos de concebir, obtener, seleccionar, nominar y operar sobre los datos recolectados contribuyendo, de esta manera, a la producción de sentidos, afectos y representaciones propios del campo de investigación que se elige estudiar. En otras palabras, entendemos que las dimensiones teóricas inervan y condicionan todos los aspectos de la investigación, a la vez que lo teórico no constituye una materia pura o abstracta sino que asume matices propios del campo que intenta problematizar. Entendido esto, resta decir que nuestra tesis está atravesada por lineamientos teóricos que organizamos en dos ejes conceptuales, cada uno de los cuales aborda la tensión (Fernández, 1999) entre dos nociones, contrarrestando las lógicas de objeto discreto que tienden a separarlas. El primer eje teórico trabaja con las nociones de prácticas y de dispositivos. Retomando lo enunciado al principio de esta introducción, entendemos las prácticas como las regularidades que organizan lo que las personas hacen y que, desplegadas en la tensión entre saber, poder y ética, constituyen una experiencia o un pensamiento (Castro 2011). En estos términos, cada práctica es concebida como una dinámica que se produce en la red de un dispositivo (Foucault, 1978) y no puede existir por fuera de ella. De esta manera, las prácticas reflejan el modo en que los elementos discursivos y no discursivos del dispositivo se relacionan entre sí a partir de determinadas estrategias de poder produciendo modos de subjetivación específicos (Deleuze, 1990). Son entonces las prácticas las que dinamizan a los dispositivos, les otorgan su energía activa y propulsora. Del mismo modo, un dispositivo sólo funciona a través de sus prácticas. El segundo eje teórico que atraviesa nuestra investigación y nuestro posicionamiento, trabaja con las nociones de producción de subjetividad y de institución. En una lógica similar al primer eje, ubicamos la tensión entre estas nociones, entendiendo que se trata de dos planos inmanentes de una misma dinámica: la producción de subjetividad es efecto del atravesamiento de las formas institucionales y, a la inversa, las instituciones no se sostienen de otra manera que no sea encarnadas en las producciones subjetivas (Castoriadis, 1997). En este sentido, las instituciones incluyen la dimensión del establecimiento (Baremblitt, 2005) pero la exceden por implicar lo que Castoriadis (1997b) denomina magma de significaciones imaginarias sociales, esto es, la urdimbre que construye un campo de representaciones, afectos y acciones en el que se articulan la permanencia y el cambio a través de la lógica conjuntista identitaria y la imaginaria. Del mismo modo, más que pensar “la” subjetividad como sustancia, entendemos que, en todo caso, lo que hay son cuerpos, afectaciones de los cuerpos, intensidades de diverso grado, una producción de subjetividad en movimiento y en acto (Bozzolo, 2008/2015). En suma, los dos ejes conceptuales confluyen en un abordaje posible de las prácticas, las cuales son abordadas conceptualmente a través de la noción de dispositivo y operacionalizadas o materializadas a partir de otras dos nociones que trabajan en inmanencia y que son la de institución y la de producciones subjetivas. Dadas las coordenadas presentadas hasta el momento, identificamos una serie de interrogantes que motorizan nuestra investigación. Con respecto al trabajo de las p. psicólogas en instituciones del ámbito público del CSM, nos preguntamos: ¿qué características asumen dichas prácticas?, ¿en qué coordenadas institucionales se inscriben?, ¿en el marco de qué espacios se despliegan?, ¿qué elementos discursivos y no discursivos involucran?, ¿qué relaciones de poder suponen?, ¿qué modos de ser psicóloga/o producen? Y luego, en relación con los lineamientos que la LNSM insta a implementar: ¿de qué modo se vinculan las mencionadas prácticas con estos lineamientos?, ¿qué diálogo se produce entre las prácticas instituidas y lo establecido en la LNSM?, ¿qué tensiones y desafíos pueden apreciarse al respecto?, ¿qué dimensiones de la LNSM resultan instituyentes en el campo de prácticas de las p. psicólogas? y, a la inversa, ¿qué dimensiones de las prácticas exceden lo establecido en el documento legal? A partir de considerar dichos interrogantes, los objetivos específicos de la investigación son tres y se delimitan de la siguiente manera: describir las coordenadas institucionales que atraviesan las prácticas de las p. psicólogas que trabajan actualmente en instituciones del ámbito público en el CSM, identificar las líneas de saber-poder-subjetivación que componen dichas prácticas y caracterizar los modos en que estas se vinculan con los lineamientos establecidos en la LNSM. A fin de dar cumplimiento a los mencionados objetivos, hemos llevado a cabo un trabajo de campo enmarcado en un enfoque cualitativo de investigación de tipo descriptivo y un diseño en el que articulamos las lógicas de lo proyectado y lo emergente. Este último aspecto resultó necesario a fin de atender específicamente a dos acontecimientos que atravesaron de lleno nuestro trabajo de campo previsto para comenzar en 2019 y finalizar en 2023, a saber: las políticas implementadas por la gestión gubernamental de la provincia de Buenos Aires 2019-2023 en materia de Salud Mental y las vicisitudes de la pandemia COVID-19 en el CSM. Por su parte, la unidad de análisis de la investigación quedó delimitada en torno a las prácticas de las p. psicólogas que trabajan actualmente en instituciones del ámbito público en el CSM en la provincia de Buenos Aires, y su abordaje fue establecido a partir de la triangulación metodológica entre material proveniente de entrevistas semiestructuradas, registros observacionales de campo, y documentos legales e institucionales. Por su parte, la muestra fue estructurada en función de un criterio no probabilístico a partir del cual se delimitó el abordaje de tres instituciones provinciales representativas de los tres niveles de atención, a saber: un Centro Comunitario de Salud Mental (primer nivel), un Servicio de Salud Mental de un hospital general (segundo nivel) y un Centro de Salud Mental Comunitaria perteneciente al Servicio de Externación de un hospital monovalente (tercer nivel). La decisión de tomar una institución representativa de cada nivel de atención se ampara en entender que la implementación de la LNSM requiere contrarrestar las lógicas de fragmentación y segmentación que atraviesan al sistema de salud (OPS, 2017; Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, 2022) y, por lo tanto, resulta de interés indagar en las relaciones que las instituciones de diferentes los niveles establecen entre sí. Por otra parte, la decisión de que sean todas instituciones pertenecientes al ámbito de la provincia de Buenos Aires se funda en la importancia que damos al proceso de reformas alineadas con la implementación de la LNSM llevado a cabo por la gestión gubernamental provincial durante el período 2019-2023 (Calmels y Rey, 2023). En términos metodológicos, la representatividad de la muestra seleccionada se sostiene en un enfoque nomotético de estudio de caso (Ynoub, 2015), entendiendo que las instituciones seleccionadas hacen las veces de ejemplares paradigmáticos de cada nivel de atención. En otras palabras, se trata de casos singulares en los que se puede captar algo del orden general. Por su parte, en lo que respecta a la selección de participantes al interior de cada institución, se procedió a partir de un criterio de muestreo en cadena o por redes -bola de nieve- (Hernández Sampieri, et al. 2010) el cual consistió en comenzar entrevistando a participantes clave y avanzar a partir de preguntar si conocen a otras personas que puedan proporcionar datos más amplios, para incluirlas seguidamente en la investigación. En cuanto a los procedimientos de análisis de la información recabada nos apoyamos, metodológicamente, en un relevamiento de las líneas de visibilidad (lo que se ve), de enunciación (lo que se dice), de fuerzas (lo que se puede) y de subjetivación (lo que se es) en tanto entendemos que son los elementos que componen las prácticas de las p. psicólogas. Con el propósito de dar una organización al contenido relevado, y en cumplimiento de los objetivos específicos de nuestra investigación, disponemos la información correspondiente a cada institución en función de tres ejes analítico-descriptivos. El primer eje da cumplimiento al primer objetivo específico y remite a las líneas generales que permiten describir cada institución. Esto implica dar cuenta, en parte, de aquellas visibilidades relativas a las espacialidades donde las p. psicólogas llevan a cabo sus prácticas, las características de los establecimientos, su emplazamiento geográfico y la disposición de los elementos que las prácticas de las p. psicólogas involucran. Asimismo, en este eje están incluidos aquellos enunciados destacados relativos a los relatos historizantes de cada institución. El segundo eje organizador, que también trabaja en línea con el primer objetivo específico de nuestra investigación, permite dar cuenta de los principales espacios que cada institución dispone para el desarrollo de las prácticas de las p. psicólogas. En este punto se ubican cuatro aspectos de cada uno de los espacios identificados, a saber: objetivo general, principales características, personal integrante y procedimientos. Por su parte, el tercer eje está destinado a abordar el segundo objetivo específico de nuestra investigación a partir de situar las líneas de saber-poder-subjetivación que atraviesan las prácticas de las p. psicólogas en cada una de las instituciones abordadas. En este sentido, aludimos a aquellas dinámicas que dan cuenta de los modos de ser/estar psicóloga/o en las instituciones del CSM. Esto implica dar cuenta de dimensiones relativas al hacer, pensar y sentir de las p. psicólogas, a la vez que de los aspectos formativos, éticos, políticos y teóricos de sus prácticas y de las tensiones que se producen en los planos disciplinario, interdisciplinario e intersectorial. Ahora bien, a fin de abordar el tercer objetivo específico de nuestra investigación y a partir del análisis realizado en torno a los tres ejes mencionados, nos abocamos a situar específicamente, los modos en que las prácticas de las p. psicólogas se vinculan con los lineamientos establecidos en la LNSM. Esto será llevado a cabo atendiendo a las adecuaciones e inadecuaciones, a los modos en que la Ley interpela las prácticas y a la inversa, a los modos en que las prácticas exceden o tensionan el texto legal, como así también a aquellos aspectos que conllevan desafíos actuales en materia de su implementación. Por lo expresado hasta el momento, consideramos que una de las metas de esta tesis consiste en constituirse como insumo para pensar la capacitación de las p. profesionales que trabajan en las instituciones del ámbito público en el CSM y, en consecuencia, contribuir a mejorar los servicios de salud mental. A su vez, tenemos el propósito de que esta tesis se configure como herramienta para problematizar la formación universitaria de grado y posgrado, en línea con el artículo 33 de la LNSM. En este sentido, uno de los aportes originales de la presente tesis se circunscribe al anudamiento entre la problemática delimitada y las herramientas que atraviesan su análisis. En otras palabras, resulta una originalidad el hecho de estudiar los modos actuales en que las p. psicólogas intervienen en el ámbito público en el CSM tomando como referencia las nociones de prácticas, dispositivos, instituciones y producción de subjetividad. Ahora bien, en lo que respecta a la comunicación de la investigación, este documento está organizado en seis capítulos. En el primero situamos los antecedentes a través de un recorrido en clave genealógica (Foucault, 1971/2014) que baliza los puntos de encuentro entre las prácticas de las p. psicólogas y el devenir del CSM, ambos en nuestro país. De esta forma, llegamos a ubicar la sanción de la LNSM (2010) como un hito y un organizador específico de las prácticas en el CSM, particularidad a la que atenderemos puntuando sus principales lineamientos. Finalmente, haremos foco en la gestión gubernamental en Salud Mental de la provincia de Buenos Aires durante el período 2019-2023 como así también, en algunas de las vicisitudes que la pandemia COVID 19 conllevó para el CSM. El segundo capítulo está destinado a presentar los lineamientos teóricos estructurados en función de los dos ejes conceptuales elaborados, a saber: el eje prácticas-dispositivos y el eje instituciones-producción de subjetividad. Por su parte, el tercer capítulo da cuenta de los lineamientos metodológicos, entre los que se ubican los objetivos, el diseño y enfoque, las unidades de análisis y de observación, las técnicas de muestreo, las técnicas implementadas en el trabajo de campo, los interrogantes que orientan la investigación, los procedimientos de análisis de la información recabada y las consideraciones éticas. En el cuarto capítulo daremos lugar a la presentación del análisis de las instituciones abordadas en el trabajo de campo. En cada caso, procederemos a identificar los tres ejes analítico-descriptivos que hemos presentado anteriormente, a saber: líneas generales que describen la institución, espacios que dispone y líneas de saber-poder-subjetivación de las prácticas de las p. psicólogas. Por su parte, el quinto capítulo se destina a situar las relaciones, tensiones y desafíos entre las prácticas relevadas en el trabajo de campo y los lineamientos que la LNSM insta a implementar. Finalmente, el sexto capítulo está dedicado a presentar las conclusiones y la discusión de nuestro trabajo. Se destina, por supuesto, el último apartado a las referencias y fuentes empleadas y al anexo.