Epidemiología y estrategias de control para pertussis, una enfermedad resurgente

Abstract

Muchos países han registrado durante los últimos 20 años un aumento alarmante en la incidencia de Bordetella pertussis, el principal agente causal de la enfermedad respiratoria aguda conocida con el nombre de tos convulsa, pertussis o coqueluche. Argentina, por su parte, detectó a partir del año 2003 un aumento de casos sostenido llegando a una tasa de 16/100.000 habitantes en el año 2011. En dicho año también se registró el mayor número de fallecimientos asociados a la enfermedad (76 fallecimientos). Esta situación que resulta preocupante y se repite en otros países, ha alarmado a los sistemas de salud y ha ocasionado que esta enfermedad hoy sea considerada como una enfermedad resurgente. Se han esgrimido varias hipótesis sobre la resurgencia de la enfermedad: una de ellas está relacionada con las bajas coberturas de vacunación, lo que llevaría a que parte de la población siga siendo susceptible de contraer la enfermedad y luego transmitirla. Otra hipótesis es que los individuos vacunados pueden infectarse pese a haber sido vacunados. Mientras que la cobertura de vacunación probablemente haya jugado un papel primordial en el aumento de la incidencia hace algunos años, en la actualidad parecería ser menos relevante ya que hay registros de mejoras sustanciales en las mismas. La baja efectividad de las vacunas hoy en uso parece ser hoy la causante principal del resurgimiento de la enfermedad. Al presente se han propuesto varias explicaciones sobre del por qué ha disminuido la efectividad de las vacunas. Una de las causas posibles es que la inmunidad conferida por las vacunas disminuye con el tiempo y determina que los individuos vacunados puedan ser infectados por B. pertussis. Otra causa se refiere a que el agente causal de la enfermedad haya evolucionado para escapar de la inmunidad conferida por las vacunas. Por último las vacunas no son capaces de inducir inmunidad contra la infección ni contra la transmisión. Mientras que los dos primeras explicaciones han recibido considerable atención, la tercera fue sólo recientemente propuesto por Warfel, Zimmerman y Merkel (2014) . En este estudio, Warfel y colaboradores emplearon un modelo de primates no humanos como modelo para la infección por B. pertussis y describieron que los individuos vacunados con vacunas acelulares pueden infectarse y transmitir la infección a individuos susceptibles. Estos autores postulan que el hecho de que los individuos vacunados que cursan una infección asintomática puedan infectar a individuos susceptibles podría explicar, al menos parcialmente, el aumento en la incidencia de B. pertussis. Sin dudas la situación es compleja y, más allá de cual sea el peso de cada uno de estos factores que afectan la incidencia de la enfermedad, resulta evidente y urgente revisar, implementar y diseñar nuevas estrategias que permitan mejorar el control de esta enfermedad; sobre todo para la población más vulnerable representada por los niños menores de 1 año de edad. Respecto de acciones a corto plazo muchos países han decidido incorporar nuevos refuerzos intentando prolongar la duración de la inmunidad conferida por las vacunas y disminuir así la infección en las poblaciones que han sido descriptas como fuente de infección de los menores de 1 año de edad. Así, se han recomendado, y en algunos países incluso incorporado, refuerzos en adolescentes, en el personal de salud que trabaja en contacto con los niños, en los padres y contactos cercanos de los recién nacidos y en las madres embarazadas. De hecho, año tras año nuevos refuerzos se están incorporando a los calendarios nacionales de vacunación, sin contar aún con la evidencia epidemiológica que lo sustente. Sin embargo esta estrategia de incorporar nuevos refuerzos se está viendo obstaculizada por varios factores: dificultades en disponibilidad de las vacunas ya que son pocos los productores de vacunas y existe una alta demanda, elevado costo de cada dosis de vacuna acelular que son las únicas recomendadas para la aplicación en los mayores de 7 años y la inversión elevada que debe realizarse para lograr coberturas adecuadas para que los refuerzos incorporados puedan tener el efecto buscado. Esta situación podría mejorarse si se evidencia que alguna y no todas estas medidas resulta realmente beneficiosa en la reducción de la incidencia de pertussis. De esta manera se lograría bajar las demandas y los costos de las vacunas. Otra estrategia que podría mejorar la situación de pertussis, pero a mediano-largo plazo, sería el desarrollo de una nueva generación de vacunas capaces de superar las deficiencias asociadas con las vacunas actuales. Varias son las alternativas que pueden explorarse. Una de ellas es la desarrollada por nosotros, que consiste en una formulación basada en vesículas de membrana externa (OMVs de la sigla en ingles) derivadas de B. pertussis y también de B. parapertussis. Estas formulaciones noveles han resultado ser excelentes en su capacidad protectora en el modelo aceptado de desafío intranasal en ratones frente a diferentes genotipos de B. pertussis y B. parapertussis. Esta formulación acelular es además biosegura y presenta la capacidad de inducir una respuesta inmune protectora con un perfil de Th1/Th2 mixto y también una respuesta de anticuerpos robusta. Los resultados alcanzados hasta el presente muestran a nuestra formulación vacunal como una buena alternativa a las formulaciones actuales ya que contienen un mayor número de inmunógenos que las vacunas acelulares actuales y en conformaciones cercanas a las encontradas en las bacterias, hechos que favorecerían la capacidad de protección otorgada por las vesículas. Además, estas formulaciones proporcionan protección tanto frente a B. pertussis como a B. parapertussis, ampliando el espectro de protección por sobre las vacunas actuales, lo que contribuiría a un mejor control de la enfermedad.