Colesterol HDL: Uso de material de referencia para la estandarización de su determinación en laboratorios clínicos y evaluación de métodos comerciales

Abstract

La necesidad de la evaluación médica de los niveles plasmáticos de colesterol asociados a la lipoproteína High Density Lipoprotein (HDL-Col) radica en que valores disminuidos aumentan el riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECV) inversamente a lo que ocurre con el colesterol asociado a la lipoproteína Low Density Lipoprotein (LDL-Col). Una disminución en 1% de los niveles de HDL-Col conllevan a un aumento del 2 al 3% en el riesgo de ECV. Es considerado un factor de riesgo independiente después de la corrección hecha sobre estudios multivariados de otros factores de riesgo. El 50% de la variabilidad en los niveles plasmáticos de HDL-Col de la población son atribuibles a factores genéticos y el otro 50% a causas como obesidad y el sobrepeso que comúnmente están asociadas con la hipertrigliceridemia, el sedentarismo y tabaquismo. Las guías internacionales para el manejo del paciente dislipémico, con el objeto de fijar los puntos de decisión clínica, se hicieron sobre la base de trabajos donde se obtuvieron datos estandarizados. Esto implica que la estandarización de los laboratorios clínicos que hacen las medidas de lípidos con aquellos mismos sistemas de referencia, aseguraría que el diagnóstico, el seguimiento y, en caso de corresponder, el tratamiento del paciente, sea consistente con las recomendaciones internacionales. Para que un proceso de estandarización sea exitoso debe cumplir con tres requisitos previos. 1. El mensurando de interés debería poder ser definido sin ambigüedades en términos de la homogeneidad de sus propiedades fisicoquímicas. Las lipoproteínas, a diferencia del colesterol total (CT) y los triglicéridos (TG), no pueden caracterizarse homogéneamente ya que son colecciones polidispersas de partículas con un rango de propiedades fisicoquímicas muchas veces superpuestas. La estandarización de la medida de HDL-Col no puede hacerse hasta el Sistema Internacional de Unidades (SIU) 2. En segundo término, se necesita un sistema de referencia con diferentes jerarquías analíticas y materiales de referencia validados. La más alta jerarquía analítica en química clínica son los Reference Measurement Procedure (RMP) primarios o absolutos y el SIU. Los RMP primarios son altamente exactos, precisos, con baja incertidumbre y con características de desempeño perfectamente definidas. Los RMP secundarios como el Designated Comparison Method para HDL-Col, son razonablemente estables, confiables y. sobre todo, relativamente fáciles de transferir a otros laboratorios de referencia. Están, la mayoría de las veces, relacionados directamente a los primarios mediante procedimientos de validación, de modo de tener una jerarquía de métodos más accesible, menos demandante de trabajo y menos costosa. Para HDL-Col no es posible establecer un método primario en cuyo caso se establece como método de máxima jerarquía al secundario. 3. En tercer término, se necesita un medio para transferir la exactitud de los métodos de jerarquía superior a los laboratorios clínicos, lo que equivale a establecer una cadena de trazabilidad usando materiales conmutables, es decir que tengan un comportamiento analítico lo más parecido a las muestras de pacientes. Definimos a un sistema analítico como aquel sistema de medida compuesto por: 1. El instrumento de medida 2. El método analítico: a. reactivo (composición, fundamento de la reacción, principio activo), b. calibrador y sistema de calibración (matriz, valor asignado, trazabilidad metrológica, conmutabilidad), c. sistema de control interno y externo, d. características metrológicas (temperatura y longitud de onda de medida, condiciones medioambientales, largo de corrida analítica, interferencias, linealidad, límite del blando, de detección y cuantificación, etc.) 3. El operador. Los sistemas analíticos comerciales que dispone el laboratorio clínico suelen ser abiertos o heterogéneos o bien cerrados u homogéneos según este compuesto de partes de diferentes proveedores o de uno mismo respectivamente. En los primeros pueden ocurrir fenómenos de falta de conmutabilidad de los calibradores y controles, la validación de los componentes no siempre es aplicable al sistema en su conjunto. Los sistemas cerrados u homogéneos son previamente validados por el fabricante en todos sus componentes, aunque no necesariamente siempre se puede acceder a la información sobre la de trazabilidad de los valores asignados al calibrador o la certificación de los métodos. El trabajo tiene por objetivos la evaluación y estandarización de los métodos comerciales con material de referencia certificado. Se estudiaron 32 sistemas analíticos de la región de La Plata, Berisso y Ensenada de la Provincia de Buenos Aires. Se los proveyó de 13 crioviales conteniendo 1.2 ml de suero humano congelado cada uno con valor de referencia asignado para HDL-Col por el DCM/HDL-Col en 4 niveles de concentración producidos y evaluados en el laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica (LARESBIC). Los laboratorios procesaron los sueros durante 3 días por triplicado tomando un vial de cada uno de los niveles de concentración. El vial numero 13 corresponde a un calibrador para HDL-Col con las mismas características que el resto de las muestras. Con los datos informados se les pidió información de las características metrológicas del sistema analítico usado:  Método según sea con separación de sobrenadante o en una única fase: o Precipitación previa (PP) y precipitante de uso, o o Homogéneo (H) en una única fase.  Calibrador: o Matriz no proteica (NP). o Matriz proteica (P).  Equipamiento de medición: o Espectrofotometría manual (EM). o Espectrofotometría con autoanalizador automático (AA). Se halló diferencias analíticas de resultados en la medida entre los métodos de PP y los H que se manifiestan en un marcado error de tipo mixto, combinación de error sistemático proporcional y contante. La causa probable de estos en referencia a errores sistemáticos es la deficiencia en la calibración de las mediciones, hecho que se ve fundamentalmente cuando los primeros se los calibra con calibradores NP (falta de conmutabilidad, falta de trazabilidad al valor asignado, valor asignado correcto, pero no aplicable). El error constante es básicamente producto de las inespecificidades que pueden ser atribuibles a problemas instrumentales o a la falta de conmutabilidad de los calibradores P de los cuales es difícil obtener información de los fabricantes o a propias de los principios activos de las reacciones. Cuando se enfrentan estos sistemas con material de referencia como el suero humano congelado libre de interferentes es cuando se hacen notorias estas diferencias. El error mixto para todos los sistemas analíticos se presentó más marcado en los métodos con PP que en los H lo que influye en el ES % con valores significativamente menores para H que para PP Respecto al CV no hay diferencias significativas entre los diferentes métodos. Por diferentes razones la implementación del calibrador para estandarizar no pudo ser aplicable a los laboratorios. Por ese motivo, se analizaron los datos de modo de evaluar distintas alternativas que mediante un reacomodamiento de datos permitieran emplear una estrategia diferente para lograr el objetivo de mejorar la estandarización. Dicha estandarización se llevó a cabo usando las mismas muestras tomando como puntos de referencia para la recalibración los valores de corte de HDL-Col para el diagnóstico de dislipémia, De ese modo se estableció una relación lineal para cada sistema analítico, se corrigieron los datos y se evaluó cambios en el error sistemático del procedimiento. Se notó cambios significativos en la mayoría de los sistemas a los que se les aplico la corrección mejorando parámetros de inespecificidad, calibración y error sistemático Prospectivamente se ve a nivel nacional que hay un lento proceso de cambio de tecnología en los laboratorios a favor del reemplazo de los métodos de PP por los H de mejor y fácil desempeño. Se recomienda a los laboratorios clínicos: 1. Ir a favor de la tendencia de cambiar los procedimientos analíticos con separación mediante precipitación previa por los métodos homogéneos que son totalmente automatizables, en una única fase. 2. Usar calibradores en base sérica con valor asignado trazable a la mayor jerarquía analítica de la cadena de trazabilidad metrológica disponible. 3. Tener un sistema de evaluación externa de la calidad y de un control de calidad interno con características adecuadas para el laboratorio. 4. Validar o verificar los resultados emitidos de acuerdo con los criterios de aceptabilidad consensuados internacionalmente cuando los sistemas de control indiquen que se requiera hacerlo.